In einer Vielzahl von Verfahren war umstritten, ob die Krankenkassen die Aufschlagszahlung als Gegenstück zur Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 3 SGB V vor dem 01.01.2022 geltend machen durften.
Das BSG hat dazu in der Entscheidung vom 19.10.2023 (- B 1 KR 8/23 -) für Klarheit gesorgt und klargestellt, dass das tatbestandsmerkmal ab dem Jahr 2022 nicht an das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung, sondern an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung anknüpft und die Aufzahlungszahlung daher erst für Prüfungen verlangt werden kann, die ab dem 01.01.2022 eingeleitet worden sind. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Einige Krankenkassen hatten in der Vergangenheit für erfolglos durchgeführte Prüfungen auf sachlich-rechtliche Richtigkeit Aufwandsentschädigungen an die Krankenhäuser gezahlt. Ein entsprechender Zahlungsanspruch bestand aber vor der Gleichstellung der Prüfverfahren durch den Gesetzgeber nicht, so dass den Krankenhäusern entsprechende Erstattungsansprüche zustanden. Diese haben einige Krankenkassen im Wege der Aufrechnung mit Vergütungsforderungen der Krankenhäuser geltend gemacht, wobei sich die Frage ergab, ob diese Aufrechnung nicht gegen das Aufrechnungsverbot nach § 325 SGB V aF verstieß (vgl. § 109 Abs. 6 SGB V). Zusätzlich bestand das Problem der Verjährung solcher Erstattungsansprüche.
Diese Ansicht der Krankenhäuser hat das BSG in der aktuellen Entscheidung vom 12.12.2023 (- B 1 KR 32/22 R -) eine Absage erteilt, wobei insbesondere die Ausführungen zur Verjährung des Anspruches auf Zahlung der Aufwandspauschale interessant und für die Praxis von erheblicher Bedeutung sind. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Entscheidung vom 29.08.2023 (- B 1 KR 18/22 R -) noch einmal klargestellt, dass eine Verlegung eines Versicherten in ein anderes Krankenhaus bedarf es eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat, es sei denn, die Verlegung verursacht der Krankenkasse keine Mehrkosten (so bereits BSG, Urteil vom 07.03.2023 – B 1 KR 4/22 R –). Weiter lesen
In zahlreichen Abrechnungsstreitigkeiten wird bei dem Vorliegen von mehreren Diagnosen immer wieder darum gestritten, welche Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist.
Die DKR D002f gab dabei immer wieder Anlass zu Auseinandersetzungen, weil die Formulierung, welche Diagnose den stationären Aufenthalt veranlasst hat, je nach Kodierergebnis von den Krankenkassen unterschiedlich ausgelegt worden ist. Insbesondere wenn sich eine Diagnose erst im Verlauf der Behandlung ergab und zu einem deutlich höheren Ressourcenverbrauch führte, wurde oft vertreten, dass es sich dabei nicht um eine Hauptdiagnose handeln könne, weil diese bei Aufnahme ins Krankenhaus noch nicht vorgelegen habe.
Denn infolge des Schockraum-Urteils waren die Krankenkassen dazu übergegangen, alle stationären Behandlungsfälle zu kürzen, bei denen die Behandlungszeiten lediglich bis zu zwei Stunden betrugen, ohne Rücksicht auf die Gründe der kurzzeitigen Behandlung. So werden aktuell immer noch Behandlungsfälle gekürzt, bei denen der Patient trotz intensiver Behandlungen nach Aufnahme ins Krankenhaus verstirbt. Die Krankenkassen haben sich hierzu auf das formale Argument des „Schockraum“-Urteils berufen, wonach aufgrund der Kürze der Behandlungsdauer, noch keine Aufnahmeuntersuchung möglich gewesen wäre, was in vielen Fällen aufgrund der vorrangig durchzuführenden lebensrettenden Intensivbehandlung auch medizinisch korrekt war.
Das BSG hat nun in seiner aktuellen Entscheidung offenbar erkannt, dass das „Schockraum“-Urteil deutlich zu weit gefasst war und möchte den dargestellten Fehlentwicklungen entgegentreten. Weiter lesen
In vielen Fällen kommt es nach wie vor, dass die Krankenkassen nach Abschluss der MD-Prüfung im Prüfverfahren lediglich auf das Ergebnis des Gutachten verweisen und eine Liste mit den beanstandeten Rechnungen übersenden. Die Mitteilung eines konkreten Erstattungsanspruches oder einer konkreten Entscheidung unterbleibt oft.
Diese Praxis das SG Rostock in einer Entscheidung vom 04.05.2023 (– S 11 KR 151/21 –) kritisch gesehen. Weiter lesen
Von Seiten der privaten Krankenversicherungen werden bei der Vereinbarung der Vertretung des Wahlarztes nach wie vor Abrechnungen mit dem Argument in Frage gestellt, dass der Patient ohne Aufklärung über die Dauer der Verhinderung sowie des Verhinderungsgrundes des Wahlarztes keine aufgeklärte Entscheidung treffen könnte und daher die Vertretervereinbarungen unwirksam seien. Dabei wird auch immer wieder vertreten, dass eine Verhinderung des Wahlarztes aus dienstlichen Gründe keine Vertretung des Wahlarztes rechtfertigen könne.
Dabei wird aber übersehen, dass der BGH in seiner grundlegenden Entscheidung vom 20.12.2007 (- III ZR 144/07 -) weder verlangt hat, dass der Grund der Verhinderung angegeben wird noch die Dauer der Verhinderung benannt wird.
Darauf hat auch das OLG Karlsruhe in einer aktuellen Entscheidung vom 30.03.2023 (- 13 U 632/20 -) in einem Verfahren entschieden, an dem unsere Kanzlei beteiligt war. Weiter lesen
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