Derzeit werden viele Vergütungsansprüche des Krankenhauses in Behandlungskonstellationen zurückgewiesen, in denen der Patient zeitnah nach Ankunft im Krankenhaus verstirbt. Dabei verweisen die Krankenkasse auf die Entscheidung des BSG vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -), in denen aber eine Fallkonstellation betroffen war, in welcher der Patient nach Einleitung der Behandlung in der Notaufnahme zeitnah in ein anderes Krankenhaus verlegt worden ist.
Leider hat das Sozialgericht Aachen in einer Entscheidung vom 19.10.2021 (- S 13 KR 119/21 -) die Ansicht vertreten, dass eine „Aufnahme“ ins Krankenhaus auch dann nicht vorliege, wenn der Patient noch in der Notaufnahme verstirbt. Weiter lesen
Aktuell beschäftigen sich mehrere Gerichte mit der Frage, welche formalen Voraussetzungen an die Mitteilung der abschließenden Entscheidung über das Ergebnis des Prüfverfahrens nach § 8 PrüfvV (2016) zu stellen sind.
Eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Duisburg vom 12.09.2022 (– S 17 KR 2145/21 KH –) stellt dabei strenge Anforderungen an den Inhalt der abschließenden Mitteilung, was auf Seiten der Krankenkassen zu einem Verlust etwaiger Erstattungsansprüche führen kann.
Nach § 8 Satz 1 PrüfvV hat die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind gemäß § 8 Satz 2 PrüfvV dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Dies hat nach § 8 Satz 3 PrüfvV innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige zu erfolgen. Hierbei handelt es sich nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist.
Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse das Prüfergebnis per elektronischem Datenträgeraustausch mitgeteilt und hinsichtlich der wesentlichen Gründe der Entscheidung auf das Gutachten des MDK verwiesen. Der Erstattungsanspruch wurde dabei zwar geltend gemacht, aber nicht beziffert. Weiter lesen
Aktuell sind noch zahlreiche gerichtliche Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF (nunmehr § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V) anhängig, wobei insbesondere strittig ist, ob entsprechende Ansprüche des Krankenhauses nicht bereits verjährt sind. Die Verjährung der Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale ist dabei von den Gerichten sehr unterschiedlich bewertet worden.
Das LSG Hamburg hat in einer Entscheidung vom 23.06.2022 (- L 1 KR 60/21 -) einen solchen Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine externe Bestrahlungsbehandlung eines Patienten bejaht, die bereits vor Aufnahme ins Krankenhaus ambulant begonnen worden ist. Das Krankenhaus verfügte dabei über keinen expliziten Versorgungsauftrag für Strahlentherapie. Weiter lesen
Die Fallkonstellation ist einer Vielzahl von Krankenhäuser bekannt. Eine bundesweit tätige Krankenkasse führt durch ihren eigenen Sozialmedizinischen Dienst (SMD) Prüfverfahren allein im schriftlichen Verfahren durch, wobei solche Verfahren in der Vergangenheit als Massenverfahren durchgeführt worden sind. Irgendwann erfolgt eine Aufrechnung der behaupteten Forderung mit der Behauptung, dass die Unterlagen nicht oder nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014) eingegangen wären. Manchmal erfolgte auffälliger Weise der Eingang immer genau einen Tag nach Ablauf der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014). Im Streitfall hatte das Krankenhaus immer den rechtzeitigen Eingang der Unterlagen nachzuweisen, was regelmäßig nicht möglich war.
Das SG Dortmund hat in einer Entscheidung vom 27.06.2022 (- S 83 KR 6783/19 -) dazu unter Berufung auf die Rechtsprechung des BSG zur Rechtsnatur der Präklusionsvorschriften in der PrüfvV (vgl. dazu BSG, Urteile vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 37/20 R – sowie vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R -), aber zutreffend darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen zumindest dann keine Aufrechnungsmöglichkeit nach § 9 Satz 1 PrüfvV (2014) besteht, wenn der SMD überhaupt kein Gutachten erstellt hat, sondern die Durchführung der Prüfung ablehnte. Weiter lesen
Im Rahmen der Strukturprüfung besteht nach wie vor Unsicherheit, ob nach einer negativen Entscheidung des Medizinischen Dienstes (MD) über das Vorliegen von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V aufgrund der Widersprüche des Krankenhauses, die Leistungen weiter abgerechnet werden dürfen, bis eine rechtskräftige Entscheidung über die Strukturprüfung vorliegt. Eine entsprechende Auffassung hatte der Ausschuss für Gesundheit im Gesetzgebungsverfahren zum MDK-Reformgesetz vertreten.
Diese Auffassung war aber mit Blick auf den eindeutigen Wortlaut des § 275d Abs. 2 SGB V bezweifelt worden, so dass Krankenhäuser zur Sicherheit bei negativen Strukturgutachten bereits einstweilige Anordnungen nach § 86b Abs. 2 SGG zur Sicherung der weiteren Abrechnung der beanstandeten OPS-Kodes bei den zuständigen Sozialgerichten beantragt haben. Die Zulässigkeit dieser Anträge im einstweiligen Rechtsschutz wurde von den Gerichten unterschiedlich beurteilt.
In einer aktuellen Entscheidung vom 02.09.2022 hat das SG Aachen aber zutreffend darauf hingewiesen, dass die Beantragung des einstweiligen Rechtsschutzes gegen die negativen Strukturgutachten der richtige und zulässige Rechtsbehelf für die Krankenkasse ist, auch wenn in der Sache der Antrag des Krankenhauses keinen Erfolg hatte (SG Aachen, Beschluss vom 01.09.2022 – 6 KR 52/22 KH ER –). Weiter lesen
In vielen gerichtlichen Verfahren wenden sich die Krankenkassen gegen eine Änderung der Rechnung, wenn aufgrund sich aufgrund gerichtliche Gutachten zwar ergibt, dass die ursprüngliche Kodierung des Krankenhauses nicht korrekt war, der Vergütungsanspruch sich aber nach dem Gutachten dennoch aus der dort festgestellten „richtigen Kodierung“ ergibt. Die Krankenkassen vertreten dann leider immer noch die im Ergebnis nicht haltbare Argumentation, wonach selbst dann Nachkodierung nicht mehr möglich sei (etwa unter Hinweis auf die Ausschlussfristen des § 7 Abs. 5 PrüfvV aF – nun § 11 PrüfvV).
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