MDK-Prüfung bei Leistungsprüfung?

Das Sozialgericht Stuttgart hatte sich in einer aktuellen Entscheidung mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Vorbefassung des MDK bei Prüfung eines Leistungsantrags eines Versicherten, das MDK-Prüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V ersetzen kann (vgl. SG Stuttgart, Urteil vom 23.07.2019 – S 15 KR 6688/18 -).

Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse nach Einholung eines MDK-Gutachtens den Leistungsantrag eines Versicherten für eine stationär durchzuführende Behandlung im Vorfeld abgelehnt und die Kosten für die später durchgeführte stationäre Behandlung auch nicht übernommen. Ein Überprüfungsverfahren bzgl. der Krankenhausabrechnung leitete die Krankenkasse nicht ein.

Das SG Stuttgart nahm in der zitierten Entscheidung an, dass aufgrund der Versäumung der Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V ein umfassendes Beweisverwertungsverbot bzgl. der Patientenakte des Krankenhauses bestand. Die bloße Ablehnung des Leistungsantrag des Versicherten reiche nicht aus (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 11.04.2002 – B 3 KR 24/01 R –  und vom 17.05.2000 – B 3 KR 33/99 R –). Das MDK-Prüfverfahrens im Abrechnungsverhältnis Krankenkasse und Krankenhaus nach § 275 Abs. 1c SGB V und im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten hätten im Übrigen unterschiedliche Schutzzwecke und Zielrichtungen, so dass die vorangehende Leistungsablehnung gegeüber den Versicherten, die ABrechnungsprüfung nicht ersetzen könne (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –).

Das SG Stuttgart betont zurecht, dass im Leistungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse, die vorherige Leistungsprüfung gegenüber dem Versicherten keine Rolle spielen kann. Entscheidend bleibt auch hier, die eigenständige Rechtsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse, wobei der Vergütungsanspruch des Krankenhauses – unabhängig von einer vorherigen Kostenzusage der Krankenkasse – direkt mit der Durchführung der stationären Behandlung beginnt. Insofern ist der Entscheidung zu zustimmen.

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