Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 22.06.2022 (- B 1 KR 19/21 R -) sich erneut mit der Reichweite des Einwendungsausschlusses nach § 275 Abs. 1c SGB V aF beschäftigt und noch einmal klargestellt, dass die Fristversäumung für die Einleitung der Prüfung keinen vollständigen Einwendungsausschluss enthält, sondern lediglich eine Beschränkung der Prüfungsbefugnis auf die bereits vorhandenen Daten (so bereits BSG, Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R –). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.
Der Sachverhalt betraf eine Adipositas-Operation, wobei der Antrag des Versicherten auf Kostenübernahme nach entsprechender Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) durch die Krankenkasse zurückgewiesen worden war, die Operation dennoch durchgeführt wurde. Die Krankenkasse hatte die Bezahlung der Operation aufgrund der vorliegenden Stellungnahmen des MD verweigert, selbst aber kein Prüfungsverfahren mehr durchgeführt. Weiter lesen
Für die Altfälle der nachträglichen Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen nach Ablauf des Frist des § 275c SGB V (alte Fassung – aF) ist in den gerichtlichen Verfahren die Frage der Beweislast von entscheidender Bedeutung. Leider gehen auch in den Fällen, in denen die Krankenkassen aktiv die angebliche Übervergütung einklagen, viele Gericht nach wie vor davon aus, dass die Richtigkeit der Rechnung allein vom Krankenhausseite nachgewiesen werden müsse, so dass im Fall der Nichterweislichkeit der Vergütungsvoraussetzungen, den Klagen der Krankenkassen stattgegeben wird.
Das LSG Baden-Württemberg hat in einem Urteil vom 25.01.2022 (– L 11 KR 236/20 –) dagegen mit überzeugender Begründung verdeutlicht, dass in entsprechenden Konstellationen die Nichterweislichkeit zu Lasten der klagenden Krankenkasse gehe. Weiter lesen
Leider haben eine Vielzahl von Krankenhäuser noch mit gerichtlichen Verfahren zu Altfällen zutun, in denen die Krankenkassen Ende 2018 eine Vielzahl von Klagen auf Rückzahlungen von Krankenhausvergütungen aus den Jahren 2014 und 2015 anhängig gemacht hatten und dabei relativ pauschal die fehlerhafte Kodierung von Komplexpauschalen beanstandeten, ohne dass für die Krankenhausabrechnungen jemals ein Prüfverfahren nach den damaligen Vorschriften des § 275 SGB V eingeleitet worden ist. Besonders beliebt sind dabei die Kodierung des OPS-Kodes 8-550 bzgl. der angeblich fehlerhaften Dokumentation der Teambesprechungen unter Verweis auf die Entscheidung des BSG vom 15.10.2014 (- B 1 KR 19/17 R -). Viele Krankenhäuser haben sich in den entsprechenden Verfahren zum Nachweis der richtigen Kodierung geweigert, die Behandlungsunterlagen vorzulegen, weil aus Sicht der Krankenhäuser die Beweislast für den Erstattungsanspruch bei den Krankenkassen liegt. Weiter lesen
Die Auseinandersetzung um die Gutachten ärztlicher Sachverständige kann in gerichtlichen Verfahren durchaus zu sehr kritischen Ausführungen gegen die Gutachten führen. Gerade in Arzthaftungsprozessen geht es insbesondere für die Patientenseite um viel. Die zunehmende Professionalisierung der ärztlichen Gutachaten hat viel dazu beigetragen, dass die Gutachter auch auf heftige Kritik und teilweise unangebrachte persönliche Angriffe sachlich reagieren. Dennoch finden sich gerade bei medizinischen Sachverständigen immer noch „Empfindlichkeiten“, die dazu führen, dass die Sachverständigen ihrer persönlichen Verletztheit in den Gutachten Ausdruck verleihen. und sich der Besorgnis der Befangenheit aussetzen Diese unprofessionellen und unsachlichen Reaktionen sind aber nicht ohne Risiko, wie eine aktuelle Entscheidung des OLG Frankfurt am Main vom vom 20.08.2021 (– 17 W 16/21 –) zeigt.
Hintergrund der Entscheidung war die Implantation einer hergestellte Bandscheibenendoprothese des Typs „Cadisc-L“, die vollständig aus Kunststoff gefertigt war und anders als die übrigen am Markt gebräuchlichen Implantate keinen äußeren Titanmantel aufwies. Allerdings wurde dieser Prothesentypspäter vom Hersteller zurückgerufen. Aufgrund von Problemen, musste die Prothese auch beim klagenden Patienten ersetzt werden, der insbesondere einwandte nicht vollständig über die Neuartigkeit des Prothesentyps aufgeklärt worden zu sein. Der Arzt verteidigte sich auch mit dem Hinweis, dass selbst bei vollständiger Aufklärung, der Patient auf jeden Fall in die Behandlung eingewilligt hätte (sog. hypothetische Einwilligung).
Dieser Argumentation folgte der BGH aber nicht. Weiter lesen
Die Sozialgerichte beschäftigt leider immer noch die Frage, in welchen Umfang Einwendungen von Krankenkassen gegen Abrechnungen der Krankenhäuser zu prüfen sind, die aufgrund von BSG-Entscheidungen lange nach Beendigung des Abrechnungsvorgang der stationären Behandlungen und dem Ablauf der Prüffrist nach dem damaligen § 275 Abs. 1c SGB V erhoben worden sind. Die damit bezweckte Nachholung einer Einzelfallprüfung ist eigentlich kaum begründbar,
Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einer aktuellen Entscheidung vom 12.05.2021 (- L 9 KR 190/18 -) dazu noch einmal auf den begrenzten Aufklärungsbedarf der Gericht hingewiesen, auch wenn die Einwendungen der Krankenkassen sich auf eine sachlich-rechnerische Berichtigung bezogen haben. Auch diese Entscheidung verneint die Notwendigkeit und Möglichkeit einer Nachholung einer umfassenden Einzelfallprüfung im gerichtlichen Verfahren ohne vorheriges Prüfverfahren durch den MDK. Weiter lesen
Inwieweit bei Vergütungsrechtsstreitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern strittige Fragen durch ein medizinisches Gutachten aufzuklären sind, ist oft unklar, weil die Trennung zwischen vom Gericht zu beantwortenden Rechtsfragen und vom medizinischen Sachverständigen aufzuklärenden medizinischen Tatsachenfragen nicht einfach ist.
Eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 08.03.2021 (- L 7 KO 7/18 -) hat mit einer lesenswerten Begründung, einem medizinischen Sachverständigen den Vergütungsanspruch für ein umfassendes Gutachten zu Kodierungsfragen versagt, weil es sich das Gutachten ausschließlich mit Rechtsfragen beschäftigte. Dabei macht das Gericht sehr grundsätzliche Ausführungen zum Verhältnis zwischen medizinischen Sachverständigen und Gericht, die weitreichende Bedeutung haben werden. Weiter lesen
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