Vor der Neufassung der strahlentherapeutischen Gebührenordnungspositionen im EBM-Ä im Jahr 2021 beanstandeten die Krankenkassen im Rahmen der ASV-Versorgung nach § 116b SGB V regelmäßig die mehrfache Abrechnung der GOP-Nr. 25321, 25322 und 25323 EBM-Ä aF pro Fraktion wenn neben dem eigentlichen Zielvolumen eine sog. integrierter Boost bestrahlt worden ist. Eine zeitlich getrennte Boostbestrahlung (sog, sequentieller Boost) wäre dagegen gesondert vergütet werden, allerdings war weder aus strahlenbiologischen Gründen noch mit Blick auf den zusätzlichen zeitlichen Aufwand eine solche Behandlung für die primär betroffenen Brustkrebspatientinnen wünschenswert. Die zusätzliche Abrechnung des integrieren Boost war dabei in der vertragsärztlichen Versorgung von den gesetzlichen Krankenkassen kaum beanstandet worden.
Die Problematik ist durch Neufassung der strahlentherapeutischen GOP-Nrn. des EBM-Ä zwar erledigt, allerdings sind noch zahlreiche Regressfälle bzw. Leistungskürzungen nach der alten Rechtslage zu entscheiden. Bedauerlicherweise hat das LSG Hessen in einer Entscheidung vom 07.11.2024 (- L 8 KR 53/21 -) den Leistungserbringer trotz der eindeutigen medizinischen Sachlage die Mehrfachberechnung der GOP-Nrn. verweigert. Weiter lesen
Im Bereich der Radioonkologie müssen die privatversicherten Patienten leider nach wie vor mit teilweise erheblichen Leistungskürzungen der privaten Krankenversicherungen rechnen, insbesondere wenn sie sich einer besonderes aufwendigen Protonentherapie unterziehen. Die Kosten von bis zu 50.000,00 € für eine Therapie werden oft nur bis zur Hälfte übernommen, wobei neben der medizinischen Notwendigkeit der Therapie insbesondere auch die Abrechnung der Protonentherapie nach § 6 Abs. 2 GOÄ umstritten ist.
In einer aktuellen Entscheidung des OLG Hamm vom 04.02.2025 (- I-26 U 116/24 -), die von unserer Kanzlei erstritten worden ist, wurde die Abrechnung mit dem doppelten Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 pro Fraktion aber bestätigt. Diese Entscheidung andere von unserer Kanzlei erstrittene Entscheidungen.
Die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren in der privaten Krankenversicherung bleibt ein juristischer Dauerbrenner. Dies gilt auch für die besonders aufwendige Protonentherapie.
Nach dem die grundsätzlichen Streitigkeiten um die Abrechnung der sog. IMRT-Bestrahlungen erfreulicherweise erledigt sind, rückt die neuere Innovation der Protonentherapie in den Mittelpunkt der Auseinandersetzungen. Weiter lesen
Die Abrechnung von radioonkologischen Behandlungen gegenüber Privatpatienten nach den Vorschritten der GOÄ bereitet in der Praxis immer noch erhebliche Probleme.
Auch wenn eine Vielzahl von gerichtlichen Entscheidungen die Bindungswirkung der aktuellen Abrechnungsempfehlungen des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten e.V. zu einem begrenzten Steigerungssatz von 1,3 nach § 5 GOÄ mittlerweile verneint haben und auch deutlich höhere Steigerungssätzen bestätigt haben, kürzen die privaten Krankenversicherungen nach wie vor die Erstattungen an ihre Versicherten. Dies geschieht offenbar mit dem Kalkül, dass die oft schwerstkranken Versicherten diese Leistungen nicht einklagen oder die Leistungserbringer auf die Beitreibung der offenen Forderungen gegenüber den Patienten mit Rücksicht auf ihre Erkrankung verzichten. Dadurch werden eine Vielzahl von Patienten bzw. deren Angehörigen in vermeidbare gerichtliche Auseinandersetzungen gezwungen.
In einiger dieser Verfahren haben die privaten Krankenversicherungen nun eingewendet, dass die Leistungserbringer mit Blick auf die bekannten Auseinandersetzungen mit den Krankenversicherungen um die Abrechnung der radioonkologischen Leistungen auch eine besondere wirtschaftliche Aufklärungspflicht nach § 630c Abs. 3 BGB treffe.
Dieser Argumentation ist allerdings das AG Bonn in einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung deutlich entgegengetreten (Urteil vom 31.08.2023 – 115 C 266/22 -). Weiter lesen
Derzeit sind noch zahlreiche Verfahren über die Abrechnung der sog. Intensitätsmodulierten Strahlentherapie anhängig, weil immer noch viele Krankenversicherungen die Abrechnung der Behandlungen mit der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ nur zum 1,3fachen Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ anerkennen.
Diese Abrechnungsbegrenzung beruht auf einer Abrechnungsempfehlung des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten – BVDST – e.V. in Abstimmung mit dem PKV-Verband e.V., ist aber für alle Beteiligten eine rechtlich unverbindliche Empfehlung. Dennoch wird diese Abrechnungsempfehlung seitens der privaten Krankenversicherungen als Instrument für zahlreiche Rechnungskürzungen verwendet.
Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat nun in einem Beschluss vom 02.02.2023 (- 13 U 71/22 -) nach § 522 Abs. 2 ZPO eine Berufung eines durch die Krankenversicherung vertretenen Patienten zurückgewiesen, nach dem das erstinstanzliche Urteil den Patienten zur vollständigen Zahlung der ärztlichen Rechnung verurteilt hatte (Landgericht Freiburg im Breisgau vom 23.03.2022 – 1 O 302/19 -). Weiter lesen
Leider ist für viele Patienten die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren nach der GOÄ mit den privaten Krankenversicherungen nach wie vor mit erheblichen Problemen verbunden. Während die technischen Verfahren immer präziser und schonender werden, steigen auch leider die Kosten dieser Verfahren. Die enorm energieintensiven Techniken sind von vielen Einrichtungen kaum noch kostendeckend zu betreiben. Dennoch weigern sich viele private Krankenversicherungen immer noch die erheblichen technischen Fortschritte in der Radioonkologie auch bei der Vergütung nach der veralteten GOÄ von 1996 nachzuvollziehen. Dies gilt auch für die hochaufwendigen Verfahren der Protonentherapie, die aufgrund der erheblichen Kosten nur in wenigen radioonkologischen Zentren in Deutschland überhaupt angeboten wird. Obwohl niemand den erheblichen technischen und personellen Aufwand dieser Verfahren bestreiten kann, verweigern viele private Krankenversicherungen immer noch die praktizierte Abrechnung, nach welcher die Bestrahlung mit dem doppelten Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ pro Fraktion (Bestrahlungssitzung) abgerechnet wird, obwohl der einfache Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 für die deutlich weniger aufwendige IMRT-Bestrahlung mittlerweile anerkannt ist.
Zwei aktuelle Urteile können die betroffenen, oft schwerstkranken Patienten aber Hoffnung machen. So hat das LG Bochum mit der Entscheidung vom 24.08.2022 (- I-6 O 05/20 -) sowie das LG Stuttgart mit Urteil vom 30.12.2022 (- 16 O 432/20 -) die Abrechnung der Protonentherapie mit dem zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 A bestätigt und dabei insbesondere auf die erheblichen Investitions- und Unterhaltskosten der Protonentherapie hingewiesen. Weiter lesen
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