Codierung des OPS-Codes als reine Rechtsfrage?

Die vom BSG erfundene Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit rückt die Prüfung der Codierung einer Krankenhausabrechnung in die Nähe einer reinen Rechtsfrage, so dass sich auch in den gerichtlichen Verfahren häufig die Frage stellt, ob die Gerichte zur gebotenen Aufklärung des Sachverhaltes überhaupt ein medizinisches Gutachten einholen müssen. In der Praxis kommt es durchaus vor, dass sich auch Landessozialgerichte für die wörtliche Auslegung von OPS-Codes unter Berufung auf die ständige Rechtsprechung des BSG (vgl. nur BSG, vgl. Urteil vom 17.11.2015 – B 1 KR 41/14 R –) selbst für ausreichend fachkundig halten und auf die Hinzuziehung eines medizinischen Sachverständigen verzichten. Die Ergebnisse muten aus Sicht der medizinischen Praxis dann teilweise absurd an (vgl. dazu etwa die unsinnige und völlig praxisuntaugliche Einschränkung der Codierung des OPS-Code 8-981.1 bei einer kurzfristigen Unterbrechung des Monitorings bei selbständigen Toilettengang – BSG, Beschluss vom 21.02.2018 – B 1 KR 13/17 B –; dagegen Bayerisches LSG, Urteil vom 25.01.2018 – L 4 KR 614/16 –).

Umso erfreulicher hat das Bayerische LSG in einem Urteil vom 11.07.2018 (– L 4 KR 488/17 –) zutreffend erkannt, dass selbst wenn es sich bei der Frage der richtigen Codierung um eine Rechtsfrage handelt, ohne Weiteres zur Klärung der notwendigen medizinischen Fragen ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt werden kann.

Im Rahmen der gebotenen Amtsermittlung nach § 103 SGG kann nach dem Gericht auch für die Beantwortung einer Rechtsfrage eine umfassende medizinische Aufklärung geboten sein. Dies gilt nach der Entscheidung des Bayerischen LSG z.B. für die Feststellung des Umfangs der Operation, des Operationsgeschehens oder des Vorliegens eines atypischen Behandlungsfalls. Im Übrigen bedienten sich auch die Krankenkassen in den entsprechenden Verfahren regelmäßig der Unterstützung des MDK, um genau diese Codierungs-Fragen aus ihrer Sicht beantworten zu können.

Streitgegenständlich war in dem zitierten Verfahren die selbständige Kodierung einer Sphinkterplastik, die nach Ansicht des Gerichts regelmäßig nicht zur Exzision einer Analfistel dazugehört, sondern einen gesonderten Eingriff darstellt, der ohne Verstoß gegen das Gebot der Doppelcodierung mit dem OPS-Code 5-496.3 zu codieren ist und damit zur Fallpauschale G11B führt. Dies gelte auch schon vor der Klarstellung im OPS-Katalog des Jahres 2016, weil die entsprechende Anpassung lediglich einen Auslegungshinweis und keine Änderung des OPS-Codes enthalte.

Die Entscheidung ist zu begrüßen, wobei die Frage, ob die Auslegung und Anwendung der jeweiligen OPS-Codes eine reine Rechtsfrage ist, letztlich müßig erscheint. Auch die medizinisch bestimmten GOÄ-Tatbestände bei der Privatabrechnung sind Rechtsnormen, deren Auslegung im Streitfall aber in der Regel dem nicht sachkundigen Richter ohne Hilfe eines medizinischen Sachverständigen nicht möglich ist (vgl. dazu auch BGH, Urteil vom 05.06.2008 – III ZR 239/07 –). Nichts anderes kann für die Auslegung der rein medizinisch bestimmten OPS-Codes gelten, was die Gerichte in der Regel auch davor bewahrt, medizinisch unsinnige Überlegungen zur Grundlage ihrer Entscheidung zu machen.

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