Keine Aufwandspauschale bei Veranlassung der Prüfung durch das Krankenhaus

Das BSG hat in einer Entscheidung vom 07.03.2023 (- B 1 KR 11/22 R -) seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, wonach der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V entfällt, wenn die Prüfung durch ein Verhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Die Entscheidung liegt derzeit nur als Teminsbericht vor.

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse wobei die geplante Entlassung erst später erfolgte. Die Krankenkasse bat um eine medizinische Begründung für die Verweildauer. Das Krankenhaus gab an, der Zustand der Versicherten sei aus medizinischer Sicht noch nicht gut genug gewesen, um eine Entlassung vornehmen zu können. Weitere Details dürften aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht in dieser Form erörtert werden. Hierzu stehe der Krankenkasse das Prüfungsverfahren zur Verfügung. Sollte sie ihre Zahlungsverweigerung ohne ein solches Verfahren aufrechterhalten, werde ohne weiteren Schriftverkehr Klage eingereicht. Nach Einholung eines Gutachtens des MD beglich die Krankenkasse die Rechnung des Krankenhauses in voller Höhe. Die Forderung des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale wies die Krankenkasse mit der Begründung zurück, sie habe auf ihre Anfrage keine medizinischen Informationen erhalten. Die Einschaltung des MD sei daher durch das Krankenhaus veranlasst worden.

Das BSG bestätigte in der derzeit nur als Terminsbericht vorliegenden Entscheidung die Ansicht der Krankenkasse. Die im Wortlaut des § 275c Absatz 1 Satz 2 SGB V formulierten Voraussetzungen sind zwar erfüllt, denn die Prüfung des MD führte nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages. Nach der Rechtsprechung des BSG besteht jedoch kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist.

Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben, und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst hat. Die Krankenkasse war nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V berechtigt, bei Überschreiten der gemeldeten, voraussichtlichen Verweildauer vom Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Hieraus ergibt sich die entsprechende Pflicht des Krankenhauses. Weder die Kürze der Frage, noch Beschränkungen der elektronischen Übermittlungsmöglichkeit noch Gründe des Datenschutzes rechtfertigten die Nichtangabe der medizinischen Gründe.

Der Krankenkasse ist es nicht wegen eines eigenen Fehlverhaltens verwehrt, sich auf die Pflichtverletzung des Krankenhauses zu berufen. Die Krankenkasse war nicht verpflichtet, vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einen Kurzbericht vom Krankenhaus einzuholen. Sie musste auch nicht wegen fehlender Fälligkeit der Vergütungsforderung von der Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung absehen und das Risiko eines gerichtlichen Verfahrens eingehen.

Das BSG hat mit dieser Entscheidung leider die Chance vertan, die bisherige „Veranlassungsrechtsprechung“ zur Aufwandspauschale aufzugeben, insbesondere weil der Gesetzgeber die auch seitens der Krankenkasse beklagte „Asymmetrie der Aufwandspauschale“ durch Einführung der Strafzahlungen gem. § 275c Abs. 2 SGB V beseitigt hat. Die Entscheidung belässt die Aufwandspauschale wieder in der Problematik, ob im jeweiligen Einzelfall die „Verursachung“ der Prüfung auf irgendein Fehlverhalten des Krankenhauses zurückzuführen sein könnte, was wieder zur Vielzahl von gerichtlichen Verfahren führen wird. Die vom Gesetzgeber eigentlich beabsichtigte Steuerungsfunktion der Aufwandspauschale mit dem Ziel unnötige Prüfverfahren zu vermeiden, wird durch das BSG erneut ad absurdum geführt.

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