Keine Vergütung für Leistungen des „falschen Arztes“

Leider kommt es immer wieder vor, dass sich Personen durch die Vorlage falscher Urkunden eine Approbation erschleichen und dann aufgrund der von den zuständigen Behörden erteilten Approbation in Krankenhäusern tätig sind. Dies wirkt sich nach einer Entscheidung des BSG vom 26.04.2022 (- B 1 KR 26/21 -) auch auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Leistungen aus, an denen der „falsche Arzt“ beteiligt war. Auch diese Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.

Dabei hat das BSG zunächst den verfehlten Ansatz eines Schadensersatzanspruches der Krankenkassen gegen das Krankenhaus verworfen, den die Vorinstanz noch angenommen hatte (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.12.2020 – L 16 KR 128/18 –). Auch nach dem BSG hat das Krankenhaus keine Pflicht aufgrund einer erteilten Approbation zu prüfen, ob die Approbation zu recht erteilt worden ist.

Dies hilft dem Krankenhaus aber nicht weiter. Denn nach dem BSG steht den Krankenkassen für die Leistungen, an denen der „falsche Art“ mitgewirkt hat, dennoch ein Erstattungsanspruch zu, weil die Leistungen dann nicht dem in § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelten Arztvorbehalt und damit auch nicht dem Qualitätsgebot des SGB V entsprechen. Die Approbation soll danach lediglich eine widerlegbare Vermutung begründen, dass der Betreffende über eine durch eine Prüfung nachgewiesene Mindestqualifikation verfügt. Eine Fingierung der Mindestqualifikation besteht allerdings nicht. Da der „falsche Arzt“ nie die entsprechende Prüfung abgelegt hatte, hilft auch die erteilte Approbation nicht weiter.

Der Erstattungsanspruch ist nach dem BSG aber auf die Leistungen beschränkt, an denen der „falsche Arzt“ mitgewirkt hat. Zu vergüten sind danach die Leistungen, die von der Mitwirkung des „falschen Arztes“ abgrenzbar sind, was in der Praxis erheblichen Aufwand für die Geltendmachung der Erstattungsansprüche nach sich ziehen wird.

Die Entscheidung ist für die betroffenen Krankenhäuser schwierig und bedeutet ein erhebliches finanzielles Risiko, wenn sich nachträglich herausstellen sollte, dass eine Approbation zu unrecht erteilt worden ist. Das bloße Vorliegen einer Approbation begründet nach dem BSG keinerlei Vertrauenstatbestand zugunsten der Krankenhäuser, was z.B. für die Anstellung von ausländischen Ärzten zum Problem werden kann, deren Approbation auf einer Gleichwertigkeitsprüfung der ausländischen Ausbildung beruht, die oft nur schwer zu überprüfen ist. Die Beschäftigung entsprechender Ärzte wird durch die Rechtsprechung des BSG zum erheblichen finanziellen Risiko für die Krankenhäuser.

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