Neue PrüfvV ab dem 01.01.2022

Ab dem 01.01.2022 wird es eine neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) geben.

Auch diese beruht nicht auf einem Konsens der Vertragsparteien, sondern auf einer Entscheidung der zuständigen Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG vom 22.06.2021.

Die Entscheidung versucht die Änderungen des MDK-Reformgesetzes insbesondere mit Blick auf die Durchführung des einzelfallbezogenen Erörterungsverfahrens erforderlich geworden sind. Mit der neuen PrüfvV soll daher nun auch das Verfahren nach § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG geregelt werden. Zur neuen PrüfvV sollen noch gemeinsame Umsetzungshinweise verabschiedet werden, welche die Anwendung in der Praxis vereinfachen soll. Ob dadurch mehr Klarheit hergestellt werden kann, bleibt abzuwarten. Die wesentlichen Grundsätze der neuen PrüfvV sollen nachfolgend im Überblick dargestellt werden.

In der Prüfanzeige muss der konkrete Prüfgrund benannt werden. Ohne Nennung eines Prüfgrundes liegt keine Prüfanzeige vor (§ 4 PrüfvV). Daher soll nur die begründete Prüfanzeige zur Wahrung der Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens dienen.

Für die voran geschaltete Fallerörterung verbleibt zunächst nach § 5 PrüfvV beim Verfahren des freiwilligen Falldialogs. Der Falldialog muss innerhalb von zwei Monaten nach Ablauf der Prüfeinleitungsfrist abgeschlossen sein. Sofern ein Falldialog durchgeführt wird, muss nach § 6 Abs. 1 PrüfvV innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung der Prüfung der MD beauftragt werden, wobei die Parteien die Fristen zum falldialog auch verlängern können.

Dabei soll sowohl der MD die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.

Für die Ausschlussregelung bzgl. der Unterlagenlieferung und Nachlieferung trifft § 7 Abs. 2 PrüfvV nun eine abgestimmte Regelung. Bei nicht rechtzeitiger Lieferung kann das das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von weiteren drei Wochen nachliefern. Dann wird das Prüfverfahren fortgesetzt, sofern das Krankenhaus vor der Nachlieferung die Krankenkasse informiert und für die Fortsetzung des Prüfverfahrens eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entrichtet hat. Bei einer unvollständigen Unterlagenübermittlung erfolgt die Begutachtung durch den MD auf der Basis der vorliegenden Unterlagen. Sind keine Unterlagen fristgemäß übermittelt worden, ist das Krankenhaus mit etwaigen Einwendungen und Tatsachenvortrag ausgeschlossen.

§ 9 PrüfvV sieht nun das spezifische Erörterungsverfahren (EV) vor Einleitung des gerichtlichen Verfahrens vor. Dies setzt zunächst einen begründeten Widerspruch des Krankenhauses gegen die Entscheidung der Krankenkasse voraus. Dafür gilt eine Ausschlussfrist von sechs Wochen ab Zugang der Entscheidung der Krankenkasse. Sofern die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung bleibt, hat sich innerhalb von weiteren sechs Wochen, ihre Ablehnung noch einmal zu begründen, womit dann das EV eingeleitet wird, dass dann 12 Wochen dauern darf, wobei auch hier die Möglichkeit der einverständlichen Verlängerung besteht. § 6 Abs. 6 PrüfvV bestimmt, dass Grundlage des EV alle vorhandenen Daten und die im EV weiter erhobenen Daten sind. Diese sind mit einer Ausschlussfrist von vier Wochen ab Einleitung des EV vorzulegen. Spätere Daten können nur mit ausdrücklicher Zustimmung vorgelegt werden, wobei dann aber in § 9 Abs. 7 PrüfvV seltsamerweise eine Regelung zur ausnahmsweisen Zulassung von nicht fristgerechten Unterlagen und Einwendungen vorgesehen ist, soweit die die Fristversäumnis nicht auf Vorsatz oder Fahrlässigkeit beruht. Sofern keine Einigung erzielt wird, ist das EV beendet, wobei dann die Ergebnisse nach § 10 PrüfvV zu dokumentieren sind.

Eine sehr merkwürdige Regelung für die noch zulässige Korrektur einer Abrechnung durch das Krankenhaus enthält § 11 PrüfvV, wonach eine Korrektur insbesondere zur Umsetzung eines rechtskräftigen Urteils möglich ist (§ 11 Abs. 2 lit. a PrüfvV) oder einer Einigung (§ 11 Abs. 2 lit. c PrüfvV), nicht aber zur Umsetzung des Prüfergebnisses des MD. Die notwendige Korrektur der Abrechnung hat dann vier Wochen nach der Mitteilung des Prüfergebnisses zu erfolgen (§ 11 Abs. 4 PrüfvV). Das Verhältnis zwischen diesen Regelungen erschließt sich aus der Systematik nicht.

Eine Aufrechnung der  Krankenkassen bleibt in engen Grenzen möglich. Sie ist beschränkt auf die Fälle in denen eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung vorliegt (§ 11 Abs. 4 Satz 3 PrüfvV).

§ 12 PrüfvV sieht vor, dass sich die Vertragsparteien noch über die elektronische Übermittlung der Daten im Prüfverfahren einigen.

Die Regelungen der neuen PrüfvV werden den Ablauf des Prüfverfahrens nicht vereinfachen und sicherlich zu neuen Streitpunkten führen, wobei insbesondere Inhalt und Reichweite der vielen Ausschlussregelungen zu diskutieren sein wird. Wichtig wird für die Krankenhäuser auf jeden Fall die Notierung und Prüfung der unterschiedlichen Fristen sein, weil diese sich vorrangig an die Krankenhäuser richten. Positiv ist aber zu vermerken, dass bei unvollständiger Übermittlung von Unterlagen erfolgt nicht mehr eine Kürzung auf den strittigen Betrag erfolgen wird, sondern eine Begutachtung durch den MD auf der Basis der vorliegenden Unterlagen, wobei dann auch die Grenzen der Rechtsprechung des BSG vom 18.05.2021 (- B 1 KR 32/20, 34/20, 37/20, 39/20 -).

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