Im Rahmen der Strukturprüfung besteht nach wie vor Unsicherheit, ob nach einer negativen Entscheidung des Medizinischen Dienstes (MD) über das Vorliegen von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V aufgrund der Widersprüche des Krankenhauses, die Leistungen weiter abgerechnet werden dürfen, bis eine rechtskräftige Entscheidung über die Strukturprüfung vorliegt. Eine entsprechende Auffassung hatte der Ausschuss für Gesundheit im Gesetzgebungsverfahren zum MDK-Reformgesetz vertreten.
Diese Auffassung war aber mit Blick auf den eindeutigen Wortlaut des § 275d Abs. 2 SGB V bezweifelt worden, so dass Krankenhäuser zur Sicherheit bei negativen Strukturgutachten bereits einstweilige Anordnungen nach § 86b Abs. 2 SGG zur Sicherung der weiteren Abrechnung der beanstandeten OPS-Kodes bei den zuständigen Sozialgerichten beantragt haben. Die Zulässigkeit dieser Anträge im einstweiligen Rechtsschutz wurde von den Gerichten unterschiedlich beurteilt.
In einer aktuellen Entscheidung vom 02.09.2022 hat das SG Aachen aber zutreffend darauf hingewiesen, dass die Beantragung des einstweiligen Rechtsschutzes gegen die negativen Strukturgutachten der richtige und zulässige Rechtsbehelf für die Krankenkasse ist, auch wenn in der Sache der Antrag des Krankenhauses keinen Erfolg hatte (SG Aachen, Beschluss vom 01.09.2022 – 6 KR 52/22 KH ER –). Weiter lesen
In vielen gerichtlichen Verfahren wenden sich die Krankenkassen gegen eine Änderung der Rechnung, wenn aufgrund sich aufgrund gerichtliche Gutachten zwar ergibt, dass die ursprüngliche Kodierung des Krankenhauses nicht korrekt war, der Vergütungsanspruch sich aber nach dem Gutachten dennoch aus der dort festgestellten „richtigen Kodierung“ ergibt. Die Krankenkassen vertreten dann leider immer noch die im Ergebnis nicht haltbare Argumentation, wonach selbst dann Nachkodierung nicht mehr möglich sei (etwa unter Hinweis auf die Ausschlussfristen des § 7 Abs. 5 PrüfvV aF – nun § 11 PrüfvV).
Das BSG hatte sich in einer aktuellen Entscheidung vom 22.06.2022 mit der Frage auseinanderzusetzen, inwiefern eine stationäre Behandlung im Rahmen einer klinischen Prüfung eines Arzneimittels eine notwendige stationäre Behandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V sein kann. Das BSG lehnte in diesem Fall einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses weitgehend ab (vgl. BSG, Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 25/21 R – nur als Terminsbericht).
Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 22.06.2022 (- B 1 KR 19/21 R -) sich erneut mit der Reichweite des Einwendungsausschlusses nach § 275 Abs. 1c SGB V aF beschäftigt und noch einmal klargestellt, dass die Fristversäumung für die Einleitung der Prüfung keinen vollständigen Einwendungsausschluss enthält, sondern lediglich eine Beschränkung der Prüfungsbefugnis auf die bereits vorhandenen Daten (so bereits BSG, Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R –). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.
Der Sachverhalt betraf eine Adipositas-Operation, wobei der Antrag des Versicherten auf Kostenübernahme nach entsprechender Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) durch die Krankenkasse zurückgewiesen worden war, die Operation dennoch durchgeführt wurde. Die Krankenkasse hatte die Bezahlung der Operation aufgrund der vorliegenden Stellungnahmen des MD verweigert, selbst aber kein Prüfungsverfahren mehr durchgeführt. Weiter lesen
Leider haben Gerichte nach wie vor erhebliche Probleme die rechtlichen Grundlagen der Analogbildung nach § 6 Abs. 2 GOÄ für die modernen Bestrahlungsverfahren in der Radioonkologie zu erkennen. In den zahlreichen Verfahren um die Wahl des Steigerungsfaktors nach § 5 GOÄ bei den sog. intensitätsmodulierten Bestrahlungsverfahren (IMRT) verweisen die Krankenversicherungen mittlerweile auf ein Urteil des Amtsgerichts Augsburg vom 18.01.2022 (- 20 C 2413/20 – nicht rechtskräftig), das diese Defizite sehr deutlich macht. Weiter lesen
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