Angabe des Grundes der Verhinderung bei Vertretung des Wahlarztes?

Die privaten Krankenversicherungen beanstanden nach wie vor in einer Vielzahl von Fällen, die Abrechnung von wahlärztlichen Leistungen, wenn eine Vertretung des Wahlarztes mit den Patienten vereinbart worden ist.

Hintergrund der aktuellen Diskussionen ist insbesondere die pauschale Vermutung der Kostenträger, dass durch die Vertretervereinbarungen dem Patienten letztlich eine „Behandlung nach Dienstplan“ als wahlärztliche Leistung verkauft wird, auch wenn der Patient im Vorfeld über die Vertretung nach den Vorgaben der BGH-Rechtsprechung aufgeklärt worden ist, allerdings der Grund der Verhinderung des Wahlarztes nicht angegeben wurde. Hier vertreten die Kostenträger nach wie vor die Auffassung, dass eine Vertretung nach der grundlegenden Entscheidung des BGH vom 20.12.2007 (- III ZR 344/07 -) immer eine Verhinderung des Wahlarztes im Sinne einer Abwesenheit voraussetze.

In einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung hat das Pfälzische OLG in Zweibrücken mit einem Beschluss nach § 522 Abs. 2 ZPO vom 03.07.2023 (- 5 U 34/23 -) nun allerdings klargestellt, dass für die wirksame Vereinbarung einer Stellvertretung die Angabe des Grundes und die Dauer der Verhinderung nicht notwendig sei.

Das Gericht stellt dazu schlicht auf die Tatsache ab, dass der konkrete Grund und die Dauer der Verhinderung für die Entscheidung des Patienten eine Stellvertretervereinbarung zu treffen, nicht entscheidend sei, sondern nur relevant ist, dass eine Verhinderung für den geplanten stationären Aufenthalt vorliegt (so bereits für dringend indizierte Eingriffe – LG Heidelberg, Urteil vom 30.11.2022 – 4 S 3/22 -).

Die gegenteilige Ansicht der privaten Kostenträger beruht dabei maßgeblich auf der Fehlvorstellung, dass für den Patienten bei Mitteilung der Verhinderung des Wahlarztes eine Verschiebung durch eine zeitnahe Vereinbarung eines neuen Behandlungstermins ohne Weiteres möglich ist. In der Praxis wird eine solche Verschiebung aber allenfalls langfristig möglich sein, wobei dann oft ein konkreter Termin aufgrund der noch nicht feststehenden Planungen im Krankenhaus nur schwer möglich ist. Die Option einer Verschiebung wird oft eine Verschiebung der Behandlung auf einen ungewissen Termin in der Zukunft sein.

Entscheidender ist aber, dass die Argumentation der Krankenversicherungen offenbar darauf abstellen will, dass ein Patient mit einer entsprechenden Zusatzversicherung nur dann einen Anspruch auf Leistungen seiner Versicherungen in einem Vertretungsfall hat, wenn der Wahlarzt wirklich abwesend ist. Warum sich der entsprechend versicherte Patient aber im Fall einer Verhinderung des Wahlarzt durch andere dienstliche Verpflichtungen aber nicht dazu entscheiden dürfte, die Vertretung durch einen entsprechend qualifizierten Arzt durchzuführen lassen, ist rechtlich nicht überzeugend zu begründen. Die von den Kostenträgern befürchtete Missbrauchsgefahr bestände nur dann, wenn der behandelnde Arzt nicht über eine Qualifikation verfügt, die dem Wahlarzt entspricht und damit inhaltlich keine wahlärztlichen Leistungen vorlägen.

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