Die insbesondere von der Bahn-BKK eingereichten Klagen zur nachträglichen Prüfung der Strukturvoraussetzungen für die Abrechnung des OPS-Kodes 8-550 beschäftigen nach wie vor die Gerichte. Die Ende 2018 eingereichten Sammelklagen bestehen weitgehend allein aus der pauschalen Behauptung, dass die betroffenen Krankenhäuser bestimmtes nach dem OPS-Kodes 8-550 nicht vorhalte. Sobald der Nachweis des notwendigen Personals erbracht wird, wendet die Bahn-BKK in der Regel ein, dass die Beteiligung des Personals nach den Vorgaben des BSG im Urteil vom 19.12.2017 (– B 1 KR 19/17 R –) für die Behandlung nicht ausreichend dokumentiert sei, obwohl die Bahn-BKK für die entsprechenden Behandlungsfälle keinen Prüfauftrag nach § 275 Abs. 1c SGB V aF. erteilt hatte.
Diesem rechtsmissbräuchlichen Vorgehen der Krankenkassen ist das Sozialgericht Fulda mit einem Gerichtsbescheid vom 25.08.2020 (- S 4 KR 411/18 -) mit einer erstaunlichen Begründung zur Annahme einer Ausschlussfrist für Rechnungskürzungen entgegengetreten.
Leider beschäftigt die Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten die Krankenhäuser immer noch, weil die Krankenkassen vermehrt Fallzusammenführungen verlangen, selbst wenn die Fallzusammenführung nach den Regelungen des § 2 Fallpauschalenverordnung (FPV) ausdrücklich ausgeschlossen ist. Der Gesetzgeber hatte sich dieses Problems durch die Einfügung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG zum 01.01.2019 mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz) bereits angenommen, wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist. Diese Regelung entfaltet allerdings keine Rückwirkung für Altfälle (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 R –).
Allerdings ist durch das Sächsische Landessozialgericht bereits in einer Entscheidung vom 13.02.2019 (- L 1 KR 315/14 -) klargestellt worden, dass wenn auf der Grundlage der FPV eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung getroffen ist, sich die Krankenkassen im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen können, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Weiter lesen
Auch wenn die private Krankenversicherung kein Wirtschaftlichkeitsgebot kennt, bedeutet dies nicht, dass privatversicherte Patienten unbegrenzt stationäre Leistungen in Anspruch nehmen können.
In einer aktuellen Entscheidung des LG Mannheim am 10.09.2020 (- 9 O 383/19 -) noch einmal darauf hingewiesen, dass auch im Bereich der privaten Krankenversicherung, für eine stationäre Behandlung die medizinische Notwendigkeit der stationäre Behandlung erforderlich ist. Diese ist zu verneinen, wenn nach medizinischen Kriterien, die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausreichen.
Für viele betroffenen Patienten besteht mittlerweile erfreulicherweise Klarheit darüber, dass die Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) durch die analoge Anwendung der GOÄ-Ziffer 5855 pro Fraktion nach § 6 Abs. 2 GOÄ nicht zu beanstanden ist.
Allerdings zeichnen sich neue Abrechnungsstreitigkeiten zur IMRT ab, weil der Bundesverband Deutscher Strahlentherapeuten e.V. (BVDST e.V.) mit dem PKV-Verband sich nunmehr auf eine Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 pro Fraktion zu einem einheitlichen Steigerungsfaktor von 1,3 geeignet haben soll und die privaten Krankenversicherungen die Erstattung von Rechnungen mit höheren Steigerungsfaktoren verweigern. Weiter lesen
Von den Kostenträgern wird im Rahmen der wahlärztlichen Behandlung von privat versicherten Patienten der Vergütungsanspruch von externen Ärzten gerne mit dem Argument verweigert, dass es sich bei diesen Behandlungen eigentlich um allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 KHEntgG handele, wenn die externe Behandlung im Rahmen der Wahlarztkette ein Fachgebiet betreffe, für welches das Krankenhaus keine Abteilung mehr vorhalte bzw. dieses Leistungsangebot an eine externe Praxis ausgelagert habe.
So hatte das Landgericht Stade in einer Entscheidung vom 20.05.2015 (- 4 S 45/14 -) eine wahlärztliche Leistung in einer radiologischen Praxis verneint, welche aufgrund eines Kooperationsvertrages eng mit dem Krankenhaus zusammengearbeitet hatte.In einer Entscheidung vom 12.09.2019 (- 8 U 140/17 -) hat das Oberlandesgericht Düsseldorf dazu aber eine andere Auffassung vertreten und klargestellt, dass § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG der Abrechnungsfähigkeit wahlärztlicher Leistungen nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht entgegen stehe. Weiter lesen
Derzeit sind noch eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren anhängig, in denen insbesondere die Bahn-BKK Ende 2018 Rückforderungsansprüche gegen Krankenhäuser mit der Begründung geltend gemacht hat, dass für die Codierung der OPS-Code für Komplexbehandlungen angeblich die Strukturmerkmalen fehlten, wobei teilweise gar keine Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet worden waren oder diese sich nicht auf die Prüfung von Strukturmerkmalen bezogen haben. In vielen Verfahren hat die Krankenkasse das Fehlen von Strukturmerkmalen auch schlicht ohne Prüfung des Behandlungsfalles ins Blaue hinein in Abrede gestellt.
Im Rahmen des Neuregelungen des Verjährungsrechts durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz war darüber diskutiert worden, ob die verkürzte Verjährungsfrist bzw. der Ausschluss der Geltendmachung von Rückforderungen auch für die Aufrechnung gilt, welche von den gesetzlichen Krankenkassen noch massenhaft vor dem 01.01.2019 erklärt worden sind.
Das Sozialgericht Marburg hat in einer Entscheidung vom 31.07.2020 (- S 14 KR 154/19 -) nun die Auffassung vertreten, dass die durch Art. 7 Pflegepersonal-Stärkungsgesetz in § 109 Abs. 5 SGB V und § 325 SGB V eingefügten Neuregelungen zum Verjährungsrecht erst ab 1.1.2019 gelten. Daher kann nach Auffassung des Gerichts eine Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Rahmen der noch bis Ende 2018 geltenden vierjährigen Verjährungsfrist auch noch bis zum 31.12.2018 aufrechnen. Weiter lesen
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