Für die Altfälle der nachträglichen Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen nach Ablauf des Frist des § 275c SGB V (alte Fassung – aF) ist in den gerichtlichen Verfahren die Frage der Beweislast von entscheidender Bedeutung. Leider gehen auch in den Fällen, in denen die Krankenkassen aktiv die angebliche Übervergütung einklagen, viele Gericht nach wie vor davon aus, dass die Richtigkeit der Rechnung allein vom Krankenhausseite nachgewiesen werden müsse, so dass im Fall der Nichterweislichkeit der Vergütungsvoraussetzungen, den Klagen der Krankenkassen stattgegeben wird.
Das LSG Baden-Württemberg hat in einem Urteil vom 25.01.2022 (– L 11 KR 236/20 –) dagegen mit überzeugender Begründung verdeutlicht, dass in entsprechenden Konstellationen die Nichterweislichkeit zu Lasten der klagenden Krankenkasse gehe. Weiter lesen
Leider haben eine Vielzahl von Krankenhäuser noch mit gerichtlichen Verfahren zu Altfällen zutun, in denen die Krankenkassen Ende 2018 eine Vielzahl von Klagen auf Rückzahlungen von Krankenhausvergütungen aus den Jahren 2014 und 2015 anhängig gemacht hatten und dabei relativ pauschal die fehlerhafte Kodierung von Komplexpauschalen beanstandeten, ohne dass für die Krankenhausabrechnungen jemals ein Prüfverfahren nach den damaligen Vorschriften des § 275 SGB V eingeleitet worden ist. Besonders beliebt sind dabei die Kodierung des OPS-Kodes 8-550 bzgl. der angeblich fehlerhaften Dokumentation der Teambesprechungen unter Verweis auf die Entscheidung des BSG vom 15.10.2014 (- B 1 KR 19/17 R -). Viele Krankenhäuser haben sich in den entsprechenden Verfahren zum Nachweis der richtigen Kodierung geweigert, die Behandlungsunterlagen vorzulegen, weil aus Sicht der Krankenhäuser die Beweislast für den Erstattungsanspruch bei den Krankenkassen liegt. Weiter lesen
Ebenfalls in der Sitzung vom 11.11.2021 hatte das BSG in zwei Verfahren unter Beteiligung der Knappschaft Bahn See zu entscheiden, wie mit der Präklusionswirkung von Unterlagen umzugehen ist, die nicht innerhalb der Frist des § 7 PrüfvV 2014 beim SMD der Knappschaft Bahn See eingegangen sind. Weiter lesen
Aufgrund der zunehmenden Spezialisierung von Krankenhäusern mit entsprechenden Schwerpunktbildungen kommt es auch bei der Erbringung stationärer Behandlungen vermehrt zu kooperativen Leistungserbringungen durch mehrere Krankenhäuser. Bei der Abrechnung der Behandlungen in diesen Kooperationen kann sich dann die Frage stellen, ob die Voraussetzungen der Abrechnung für das abrechnende Krankenhaus überhaupt vorliegen.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte in einer Entscheidung vom 02.06.2021 (- L 5 KR 2088/19 -) diese Frage für den Fall zu beantworten, dass die Operation aufgrund eines Kooperationsvertrages durch ein Operationsteam eines anderen Krankenhauses in den Räumen des abrechnenden Krankenhauses erbracht wird. Weiter lesen
Streitgegenständlich war die Implantation eines bioresorbierbaren Stents im Jahr 2014. Das Gericht lehnte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab, weil im Jahr 2014 noch nicht davon ausgegangen werden konnte, dass es sich bei der Implantation der Stents um eine dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspreche. Weiter lesen
Die Fallzusammenführung aus wirtschaftlichen Gründen führt nach wie vor zu massenhaft Beanstandungen von Abrechnungen der Krankenhäuser durch die Krankenkassen. Dies betrifft auch noch Fälle, die nach dem 01.01.2019 liegen und daher eigentlich von § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG erfasst werden, der eine Fallzusammenführung auf Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes untersagt. Die Krankenkassen verweisen teilweise darauf, dass diese Norm nicht das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V suspendiere.
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