Im Rahmen der Strukturprüfung besteht nach wie vor Unsicherheit, ob nach einer negativen Entscheidung des Medizinischen Dienstes (MD) über das Vorliegen von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V aufgrund der Widersprüche des Krankenhauses, die Leistungen weiter abgerechnet werden dürfen, bis eine rechtskräftige Entscheidung über die Strukturprüfung vorliegt. Eine entsprechende Auffassung hatte der Ausschuss für Gesundheit im Gesetzgebungsverfahren zum MDK-Reformgesetz vertreten.
Diese Auffassung war aber mit Blick auf den eindeutigen Wortlaut des § 275d Abs. 2 SGB V bezweifelt worden, so dass Krankenhäuser zur Sicherheit bei negativen Strukturgutachten bereits einstweilige Anordnungen nach § 86b Abs. 2 SGG zur Sicherung der weiteren Abrechnung der beanstandeten OPS-Kodes bei den zuständigen Sozialgerichten beantragt haben. Die Zulässigkeit dieser Anträge im einstweiligen Rechtsschutz wurde von den Gerichten unterschiedlich beurteilt.
In einer aktuellen Entscheidung vom 02.09.2022 hat das SG Aachen aber zutreffend darauf hingewiesen, dass die Beantragung des einstweiligen Rechtsschutzes gegen die negativen Strukturgutachten der richtige und zulässige Rechtsbehelf für die Krankenkasse ist, auch wenn in der Sache der Antrag des Krankenhauses keinen Erfolg hatte (SG Aachen, Beschluss vom 01.09.2022 – 6 KR 52/22 KH ER –). Weiter lesen
Es hält sich in der Praxis nach wie vor die Rechtsansicht, dass jede Privatklinik für medizinische Leistungen nicht an die GOÄ gebunden sei, insbesondere nicht, wenn sie in der Rechtsform einer GmbH organisiert sei und dass daher auch eine Pauschalabrechnung zulässig sei.
In einer aktuellen Entscheidung des LG Köln (Urteil vom 15.02.2022 – 3 O 231/19 –) mussten die Ärzte einer privaten Klinik, die Liposuktionen vornahm, herausfinden, dass auch für von ihnen die betriebene GmbH die Vorschriften der GOÄ gelten.
Das LG Köln hat in der zitierten Entscheidung die Vereinbarung eines Pauschalhonorars für die durchgeführte Liposuktion aufgrund der Bindung des der Privatklinik an das Verbot in § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ als unzulässig angesehen. Weiter lesen
An dieser Stelle möchten wir uns bei allen bedanken, die uns durch Kommentare und E-Mails positive Feedbacks und konstruktive Kritik übermittelt haben und so zu einer fachlich hochwertigen Diskussion von wichtigen medizinrechtlichen Themen im Jahr 2021 beigetragen haben.
Die mittlerweile 400 Abonnenten unseres Newsletters wollen wir auch im Jahr 2022 mit interessanten Beiträgen zu medizinrechtlichen Themen versorgen und freuen uns auf angeregte Diskussionen.
Ebenfalls in der Sitzung vom 11.11.2021 hatte das BSG in zwei Verfahren unter Beteiligung der Knappschaft Bahn See zu entscheiden, wie mit der Präklusionswirkung von Unterlagen umzugehen ist, die nicht innerhalb der Frist des § 7 PrüfvV 2014 beim SMD der Knappschaft Bahn See eingegangen sind. Weiter lesen
Die Frage der freiberuflichen oder sozialversicherungspflichtigen Nebentätigkeit von Ärzten in Praxen und Krankenhäusern bleibt problematisch.
Das BSG hatte sich in einer aktuellen Entscheidung vom 29.10.2021 (- B 12 R 1/21 R -) mit der Frage zu beschäftigen, ob es sich bei der Nebentätigkeit einer Krankenhausärztin, die Krankheits- und Urlaubsvertretungen in einer Berufsausübungsgemeinschaft übernahm, um eine sozialversicherungsrechtliche Arbeitnehmertätigkeit handele.
Die Vorinstanz hatte noch eine selbständige Tätigkeit der Vertretungsärztin angenommen und dabei insbesondere darauf abgestellt, dass diese nur in Vertretung eines abwesenden Gesellschafters der Berufsausübungsgemeinschaft tätig geworden ist (SG Frankfurt, Urteil vom 02.11.2020 – S 20 R 97/16 –). Weiter lesen
Für Krankenhäuser realisiert sich ein Alptraum-Szenario, wenn wie im Fall des Krankenpflegers Niels Högel, der Verdacht aufkommt, dass eine Pflegekraft gezielt Patienten schädigt. Gerade im Rahmen der juristischen Aufarbeitung des Falles Högel ist denn auch gefragt worden, warum die Verantwortlichen nicht schneller auf Verdachtsmomente reagiert haben. Das ein schnelles präventives Handeln in entsprechenden Verdachtsfällen aber nicht so einfach ist, zeigt ein Beschluss des Oberverwaltungsgerichts des Saarlandes vom 30.04.2021 (- 2 B 86/21 -).
Auch in weiteren Entscheidungen haben die Gerichte die Anwendung der zwischen dem Bundesverband der Deutschen Strahlentherapeuten e.V. (BVDST) und dem PKV-Verband vereinbarten Abrechnungsempfehlungen für die Anwendung der Ermessenskontrolle nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ abgelehnt.
So hat im von unserer Kanzlei erstrittenen Urteil vom 29.10.2021 (- 5 C 88/20 -) auch das AG Mosbach festgestellt, dass die Abrechnung eines 1,5fachen Steigerungssatzes für eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie in der Form einer sog. VMAT (Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy) nicht zu beanstanden ist, auch wenn diese von den berufsständischen Abrechnungsempfehlungen abweicht. Weiter lesen
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