Das BSG hat in einer Entscheidung vom 07.03.2023 (- B 1 KR 11/22 R -) seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, wonach der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V entfällt, wenn die Prüfung durch ein Verhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Die Entscheidung liegt derzeit nur als Teminsbericht vor. Weiter lesen
Auch aktuell wird noch über die Verjährung des Anspruches der Krankenhäuser auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gestritten. Einige Gerichte habe dazu die Auffassung vertreten, dass für diesen Anspruch die kurze dreijährige Verjährungsfrist des § 195 BGB auch für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gelte (vgl. dazu SG Speyer, Urteil vom 10.06.2021 – S 17 KR 507/20 -).
Diesen Ansichten ist aber das LSG Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 07.12.2022 (– L 10 KR 102/22 KH –) entgegengetreten und hat für die Ansprüche der Krankenhäuser auf die vierjährige Verjährungsfrist nach § 45 Abs. 1 SGB I abgestellt. Weiter lesen
Aktuell sind noch zahlreiche gerichtliche Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF (nunmehr § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V) anhängig, wobei insbesondere strittig ist, ob entsprechende Ansprüche des Krankenhauses nicht bereits verjährt sind. Die Verjährung der Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale ist dabei von den Gerichten sehr unterschiedlich bewertet worden.
In einer aktuellen und lesenswerten Entscheidung des SG Stralsund vom 26.08.2022 (- S 3 KR 191/21 -) hat das Gericht sich sehr intensiv mit der Frage der Verjährung und der Fälligkeit des gesetzlichen Anspruches nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V auseinandergesetzt. Weiter lesen
Die gerichtlichen Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale kommen nicht zum Ende. Aktuell beschäftigen sich die Sozialgerichte mit der Verjährung des Anspruches auf Zahlung einer Aufwandspauschale.
In einer aktuellen Entscheidung des SG Berlin vom 10.03.2021 (– S 28 KR 1751/18 WA –) vertrat das Gericht die Auffassung, dass eine Aufwandspauschale aus einem Prüfverfahren aus dem Jahr 2012 auch im Jahr 2017 noch nicht verjährt gewesen sein soll, weil die Krankenkasse dem klagenden Krankenhaus das Ergebnis des Prüfverfahrens nicht mitgeteilt und das Prüfverfahren auch nie beendet habe. Weiter lesen
Leider sind die Gericht nach wie vor damit beschäftigt, Rechtsstreitigkeiten über die Rückforderungen von gezahlten Aufwandspauschalen zu entscheiden, auch wenn das BSG mit der Entscheidung vom 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) die wesentlichen Grundlagen zu möglichen Rückforderungen aufgrund durchgeführter Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit geklärt hat.
Eine zentrale Frage war dabei, ob die Krankenkassen soweit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V Aufrechnungsverbote enthielten, die Krankenkasse die behaupteten Rückforderungen überhaupt mit unstrittigen Krankenhausforderungen aufrechnen durften. Weiter lesen
Das BSG hat die strittige Frage zu den Rückforderungen bereits gezahlter Aufwandspauschale in Folge der viel diskutierten höchstrichterlichen Erfindung der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R –) in einer grundlegenden Entscheidung am 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) geklärt.
Das Gericht hob dabei die bereits vielfach kritisierte Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.12.2018 (- L 5 KR 738/16 -) auf, mit welcher das Krankenhaus zur vollständigen Rückzahlung aller Aufwandspauschalen für Kodierprüfungen verurteilt worden war. Gleichzeitig hat das BSG aber die Rückforderungen der Krankenkassen für bereits abgeschlossene Prüfverfahren nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Weiter lesen
Die Krankenhäuser müssen sich gerade in immer noch bei den Gerichten anhängigen Altfällen mit den Behauptungen der Krankenkassen auseinandersetzen, dass eigentlich keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V aF. durchgeführt worden sei, sondern „nur“ eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, so dass etwa kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF. entstanden sei.
Dabei nehmen die Versuche einer nachträglichen „Umwidmung“ einer Auffälligkeitsprüfung in eine angebliche sachlich-rechnerische Prüfung teilweise absurde Züge an. Weiter lesen