Teilweise führen Vergütungsrechtsstreitigkeiten über die ärztliche Honorare in groteske Situationen, wie eine Entscheidung des Landgerichts Frankenthal vom 14.12.2022 (- 2 S 46/22 -) zeigt. Streitgegenständlich war der Vergütungsanspruch für eine ambulante privatärztliche Behandlung eines Patienten in einem großen Universitätsklinikum, in deren Verlauf auf mehrere CT-Aufnahmen gemacht worden sind. Der Patient hatte schlicht bestritten, dass die Behandlung durchgeführt worden seien und er sich an den betreffenden Tagen im Krankenhaus überhaupt aufgehalten habe. Bzgl. der vorgelegten Dokumentation hat der Patient auf die Möglichkeit einer Verwechselung hingewiesen. Weiter lesen
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem aktuellen Beschluss vom 10.11.2022 (- B 1 KR 57/22 B -) die Nichtzulassungsbeschwerde einer Krankenkasse zurückgewiesen und klargestellt, dass die Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die Krankenkasse nach § 275 Abs 1c SGB V in der ab dem 1.1.2016 geltenden Fassung auch bei einer isolierten Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung im Streit über die Rückerstattung vorbehaltlos gezahlter Krankenhausvergütung ein Beweisverwertungsverbot bzgl. der vom Krankenhaus nicht herausgegebenen Unterlagen bewirkt. Es gilt ein umfassendes Beweisverwertungsverbot. Weiter lesen
Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 22.06.2022 (- B 1 KR 19/21 R -) sich erneut mit der Reichweite des Einwendungsausschlusses nach § 275 Abs. 1c SGB V aF beschäftigt und noch einmal klargestellt, dass die Fristversäumung für die Einleitung der Prüfung keinen vollständigen Einwendungsausschluss enthält, sondern lediglich eine Beschränkung der Prüfungsbefugnis auf die bereits vorhandenen Daten (so bereits BSG, Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R –). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.
Der Sachverhalt betraf eine Adipositas-Operation, wobei der Antrag des Versicherten auf Kostenübernahme nach entsprechender Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) durch die Krankenkasse zurückgewiesen worden war, die Operation dennoch durchgeführt wurde. Die Krankenkasse hatte die Bezahlung der Operation aufgrund der vorliegenden Stellungnahmen des MD verweigert, selbst aber kein Prüfungsverfahren mehr durchgeführt. Weiter lesen
Die Auseinandersetzung um die Gutachten ärztlicher Sachverständige kann in gerichtlichen Verfahren durchaus zu sehr kritischen Ausführungen gegen die Gutachten führen. Gerade in Arzthaftungsprozessen geht es insbesondere für die Patientenseite um viel. Die zunehmende Professionalisierung der ärztlichen Gutachaten hat viel dazu beigetragen, dass die Gutachter auch auf heftige Kritik und teilweise unangebrachte persönliche Angriffe sachlich reagieren. Dennoch finden sich gerade bei medizinischen Sachverständigen immer noch „Empfindlichkeiten“, die dazu führen, dass die Sachverständigen ihrer persönlichen Verletztheit in den Gutachten Ausdruck verleihen. und sich der Besorgnis der Befangenheit aussetzen Diese unprofessionellen und unsachlichen Reaktionen sind aber nicht ohne Risiko, wie eine aktuelle Entscheidung des OLG Frankfurt am Main vom vom 20.08.2021 (– 17 W 16/21 –) zeigt.
Hintergrund der Entscheidung war die Implantation einer hergestellte Bandscheibenendoprothese des Typs „Cadisc-L“, die vollständig aus Kunststoff gefertigt war und anders als die übrigen am Markt gebräuchlichen Implantate keinen äußeren Titanmantel aufwies. Allerdings wurde dieser Prothesentypspäter vom Hersteller zurückgerufen. Aufgrund von Problemen, musste die Prothese auch beim klagenden Patienten ersetzt werden, der insbesondere einwandte nicht vollständig über die Neuartigkeit des Prothesentyps aufgeklärt worden zu sein. Der Arzt verteidigte sich auch mit dem Hinweis, dass selbst bei vollständiger Aufklärung, der Patient auf jeden Fall in die Behandlung eingewilligt hätte (sog. hypothetische Einwilligung).
Dieser Argumentation folgte der BGH aber nicht. Weiter lesen
In dem entschiedenen Fall hatte die beklagte Krankenkasse es versäumt nach einer Beanstandung einer Rechnung und nachfolgenden Auseinandersetzung mit dem klagenden Krankenhaus, den MD mit einer Prüfung des Behandlungsfalls zu beauftragen.
Im Verfahren bestritt die beklagte Krankenkasse aber auf Basis der vorhandenen Daten die stationäre Behandlungsnotwendigkeit. Das Krankenhaus weigerte sich unter Hinweis auf die Ausschlussfrist nach § 275 Abs. 1c SGB V aF (vgl. jetzt § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V) die Behandlungsunterlagen im Prozess vorzulegen, so dass eine Überprüfung der Beanstandungen der Krankenkasse nicht durchgeführt werden könnte.
Statt aufgrund des Fristversäumnisses zur Beauftragung des MD einen umfassenden Einwendungsausschluss der Krankenkasse anzunehmen, äußerte sich das Gericht mit einer interessanten Begründung zur Beweislastverteilung in diesen Fällen. Weiter lesen
Im Rahmen von Arzthaftungsprozessen stellt sich immer wieder die Frage, welche Bedeutung den Gutachten aus vorangegangenen Verfahren vor den Schlichtungstellen zu kommen kann. Gerade bei ablehenden Gutachten der Schlichtungsstelle haben Gerichte oft die Tendenz die Darlegungslast eines Behandlungsfehlers mit Blick auf das vorliegende Gutachten zu überspannen.
Eine aktuelle Entscheidung des BGH (BGH, Beschluss vom 12.03.2019 – VI ZR 278/18 –) stellt aber noch einmal klar, nach welchen Grundsätzen diese außergerichtlichen Gutachten im Arzthaftungsprozess zu würdigen sind. Der Entscheidung lag ein klagabweisendes Urteil zugrunde, welches auf Basis eines für die Patientenseite negativen Gutachtens, die Darlegung eines Behandlungsfehlers durch die Klägerseit für nicht ausreichend substantiiert hielt und daher kein gerichtliches Gutachten zur Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes eingeholt hatte. Diese Ansicht hielt der Überprüfung durch den BGH nicht stand. Weiter lesen
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