In den bekannten Verfahren der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) über die Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie ist immer wieder die mögliche Befangenheit der ärztlichen Sachverständigen ein wichtiges Thema.
Die LKH vertritt immer wieder die Auffassung, dass ein Sachverständiger als befangen gelten müsse, wenn er selbst die Behandlung nach der streitgegenständlichen Analogabrechnung liquidiert. Dieser Auffassung haben sich auch einige Oberlandesgerichte angeschlossen (vgl. etwa Oberlandesgericht Hamm, Beschluss vom 28.04.2017 – I-29 W 9/17 – und Oberlandesgericht Frankfurt am Main, Beschluss vom 07.07.2017 – 7 W 17/17 -), wobei sich nach der Begründung dieser Beschlüsse die allgemeine Frage stellt, ob Ärzte aufgrund möglicher Interessenskonflikte überhaupt noch als Gutachter in gebührenrechtlichen Streitigkeiten auftreten können.
Offensichtlich scheinen mehrere Oberlandesgerichte nun doch erhebliche Bedenken gegen die Erstattungspraxis der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) bzgl. der IMRT-Abrechnung nach den Grundsätzen der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung zu erheben und den Erstattungsanspruch der Versicherten auf Basis der Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 anzuerkennen.
In zwei erfreulichen Beschlüssen hat das OLG Braunschweig (Beschluss vom 05.04.2018 – 11 U 37/17 -) sowie das OLG München (Beschluss vom 14.08.2018 – 1 U 1095/18 -) zu den Berufungen der LKH nach § 522 Abs. 2 ZPO darauf hingewiesen, dass die Berufungen der LKH gegen die erstinstanzlichen Urteile, in denen die Abrechnung der IMRT nach der GOÄ-Ziffer 5855 anerkannt worden ist, keine Aussichten auf Erfolg haben. Beide Gerichte haben der LKH empfohlen die Berufungen zurückzunehmen. Weiter lesen
Versicherte der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) müssen besonders leidensfähig sein, insbesondere wenn sie schwer erkrankt und auf eine Strahlenbehandlung angewiesen sind. Denn in zahlreichen Verfahren im gesamten Bundesgebiet versucht die LKH nach wie vor mit allen Mitteln, sich gegen die Vergütung der modernen Strahlentherapieverfahren (insbesonderer der IMRT-Bestrahlung) nach den Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 zu wehren.
Immer noch wird in diesen Verfahren von der LKH die medizinische Indikation der IMRT-Bestrahlung bei der radioonkologischen Behandlung von Prostatakarzinomen bestritten, auch wenn selbst die von der LKH präferierten Gerichtsgutachter teilweise davon ausgehen, dass eine Nichtanwendung der IMRT-Bestrahlung sogar einen Behandlungsfehler darstellen könnte. Die medizinische Indikation der IMRT-Bestrahlung ist – soweit uns bekannt – noch in keinem einzigen Verfahren von einem gerichtlichen Sachverständigen ernsthaft angezweifelt worden. Auch die LKH scheint mehr und mehr anzuerkennen, dass das Bestreiten der medizinischen Notwendigkeit der IMRT-Bestrahlung ihr nicht weiterhilft und geht nun dazu über, die IMRT-Bestrahlung als sog. Übermaßbehandlung nach § 5 Abs. 2 MB/KK zu interpretieren. Weiter lesen
Der angebliche Vorteil einer privaten Krankenversicherung ist oft zweifelhaft, wenn es um die Erstattung kostenintensiver Behandlungen aus dem Bereich der Alternativmedizin geht, insbesondere wenn es sich um chronische Erkrankungen des Versicherten handelt. Die Gerichte sind regelmäßig mit Auseinandersetzungen befasst, in denen die Krankenversicherung unter Hinweis auf die fehlende wissenschaftliche Anerkennung der alternativen Behandlungsmethode eine Kostenübernahme verweigert.
Dass aber nicht allein die Bezeichnung einer Therapie als Alternativbehandlung einen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten ausschließt, zeigt ein aktuelles Urteil des Saarländischen Oberlandesgerichts vom 09.05.2018 (– 5 U 39/16 –). Weiter lesen
Nach dem sich bereits mehrere Gerichte in den zahlreichen Rechtsstreitigkeiten der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) bzgl. der Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) den Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 angeschlossen hatten, schien es so, dass sich die fast einhellig akzeptierte Abrechnung auch gegenüber der LKH durchsetzen könnte. Damit wäre der insbesondere für die teilweise schwerstkranken Versicherten der LKH ein erheblicher Fortschritt erreicht und Rechtssicherheit für alle Beteiligten hergestellt.
Leider zeigen jüngste Entscheidungen, dass der auf dem Rücken der Versicherten ausgetragene Abrechnungsstreit sich noch länger hinziehen wird. Weiter lesen
Die Wirkungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für den Leistungsanspruch des Versicherten bereiten in der Praxis nach wie vor Probleme.
Obwohl das Bundessozialgericht in seiner grundlegenden Entscheidung 11.07.2017 (– B 1 KR 26/16 R –) die Grundsätze des Naturalleistungs- und Kostenerstattungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V klar umrissen hat, versuchen Krankenkassen immer wieder die Wirkungen der Genehmigungsfiktion zu umgehen, wie auch eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 15.02.2018 (– L 5 KR 218/17 – nicht rechtskräftig – Revision anhängig unter dem Az. B 1 KR 9/18 R). Weiter lesen
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