Das Ende der sachlich-rechnerischen Prüfung durch den MDK im Krankenhaus?!

Die gesetzlichen Krankenkassen verweigern nach Abschluss erfolgloser MDK-Prüfungsverfahren nach wie vor noch die Zahlung der 300,00 €-Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V.

Auch gegenüber durch unsere Kanzlei vertretenen Krankenhausträgern wird gegen den gesetzlichen Anspruch unter Hinweis auf des Rechtsprechung des 1. Senates des BSG bei Abrechnungsprüfungen von den Krankenkassen darauf hingewiesen, dass „nur“ sachlich-rechnerische Prüfungen durchgeführt seien, für welche nach dem BSG die Regelungen der §§ 275 ff. SGB V nicht gelten. Entsprechende Prüfungen unterlägen einem eigenen Prüfregime (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R -).

Schon bei Bekanntwerden der zitierten BSG-Rechtsprechung stellten sich die Krankenhäuserträger, welches „Prüfregime“ denn für diese im Gesetz nicht geregelte sachlich-rechnerische Prüfung gelten soll. Völlig zurecht haben dem BSG einige Sozialgerichte unter Hinweis auf die Bindung der Gerichte an das Gesetz nach Art. 20 Abs. 3 GG die Gefolgschaft verweigert (vgl. SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 – S 19 KR 588/14 -; SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 – S 3 KR 518/14).

Glücklicherweise hat der Gesetzgeber durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.07.2015 zum 01.01.2016 der nicht vertretbaren Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Prüfung einen Riegel vorgeschoben und in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V klargestellt, dass alle Prüfungen einer Krankenhausbehandlung und deren Abrechnung unter Einschaltung des MDK eine Prüfung nach § 275 SGB V darstellen. Im Ergebnis ist damit zumindest immer dann eine Auffälligkeitsprüfung gegeben, wenn die Krankenkassen den MDK einschalten und dieser für die Prüfung Daten beim betroffenen Krankenhaus anfordert. Dies wird dann auch bei einer „erfolglosen“ Prüfung völlig zurecht die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V verpflichten.

Damit sind aber zahlreiche anhängige Verfahren nicht erledigt, weil eine klare Regelung zu den vor dem 01.01.2016 liegenden Prüffällen fehlt. Auch nach unserer Erfahrung berufen sich die gesetzlichen Krankenkassen für diese „Altfälle“ immer noch auf die überholte Rechtsprechung des BSG.

Diese Auffassung ist aber kaum haltbar, was sich bereits daran zeigt, dass fast in allen „Altfällen“ selbst der MDK beim Krankenhaus eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V angezeigt hat und sich inhaltlich überhaupt keine Unterschiede zu den „normalen“ Auffälligkeitsprüfungen zeigten. Daher hat die gesetzliche Neuregelung in § 275 Abs. 1 c Satz 4 SGB V lediglich eine klarstellende Funktion zur bisherigen Rechtslage.

Dennoch wird abzuarten bleiben, wie die Sozialgerichte die anhängigen „Altfälle“ entscheiden werden.

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