Kodierung der Hauptdiagnose nach ex-post-Betrachtung

In zahlreichen Abrechnungsstreitigkeiten wird bei dem Vorliegen von mehreren Diagnosen immer wieder darum gestritten, welche Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist.

Die DKR D002f gab dabei immer wieder Anlass zu Auseinandersetzungen, weil die Formulierung, welche Diagnose den stationären Aufenthalt veranlasst hat, je nach Kodierergebnis von den Krankenkassen unterschiedlich ausgelegt worden ist. Insbesondere wenn sich eine Diagnose erst im Verlauf der Behandlung ergab und zu einem deutlich höheren Ressourcenverbrauch führte, wurde oft vertreten, dass es sich dabei nicht um eine Hauptdiagnose handeln könne, weil diese bei Aufnahme ins Krankenhaus noch nicht vorgelegen habe.

Diese Auslegung der DKR D002f ist das BSG nun in einer Entscheidung vom 29.08.2023 (- B 1 KR 25/22 -) entgegengetreten. Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.

Nach der Kodierregel D002f  sind für den Fall, dass ex-post betrachtet, schon bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind allein entscheidend, welche dieser Diagnosen den höchsten Ressourcenverbrauch beansprucht. Das gilt nach dem BSG unabhängig davon, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden oder erkennbar waren. Dies ergibt sich für das BSG aus der hier maßgeblichen Auslegung nach Wortlaut und unterstützenden systematischen Erwägungen. Die “Veranlassung des stationären Aufenthalts“ ist nicht subjektiv ex ante, sondern objektiv ex post zu verstehen. Dass es nicht auf die subjektive Handlungstendenz des Krankenhauses ankommt, ergibt sich aus dem Wortlaut “nach Analyse“.

Insofern ist auch bei der nachträglichen Überprüfung nicht entscheidend, was irgendwann einmal Grund für die Aufnahme in die stationäre Behandlung war, wenn sich nachträglich eine Diagnose ergibt, die einen deutlich höheren Ressourcenverbrauch beansprucht.

Diese vom BSG vorgenommene Auslegung der DKR ist für die Kodierung sach- und ergebnisgerecht, denn damit wird letztlich der Inhalt der Krankenhausbehandlung korrekt abgebildet. In der Praxis sollte insbesondere darauf hingewirkt werden, dass auch die gerichtlichen Gutachter in sozialgerichtlichen Verfahren diese Auslegung der DKR D002f korrekt umsetzen, denn nach wie vor legen viele Gutachter den Begriff der Hauptdiagnose unzutreffend aus.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de