Qualität und Versorgungsauftrag des Krankenhauses

Mittlerweile werden durch die zuständigen Behörden der Länder im Rahmen der Krankenhausplanung weitreichende Vorgaben für die Qualität der Krankenhausversorgung gemacht, wozu auch strenge Anforderungen an die Versorgungsstruktur und Qualität der Krankenhäuser gehören. Weitreichende Vorgaben für die notwendige Zertifizierung von Abteilungen oder Einhaltung von anderen Qualitätsstandards und die Differenzierung in unterschiedliche Versorgungsstufen sind keine Seltenheit.

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann ein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses nur dann bestehen, wenn die Behandlung innerhalb des Versorgungsauftrags stattfindet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 KR 32/17 R –).

Das BSG hat im Urteil vom 09.04.2019 (- B 1 KR 2/18 R -) entschieden, dass die Differenzierung in Versorgungsstufen nach Art. 4 Abs. 2 Satz 2 Bayerisches Krankenhausgesetz bei Krankenhäusern der Grundversorgung neue hochkomplexe und risikoreiche Eingriffe ausschließt und ein Krankenhaus der Grundversorgung für diese Behandlungen keinen Versorgungsauftrag besitzt. Diese besondere Behandlung bleibt nach den landesrechtlichen Vorgaben der Schwerpunktversorgung vorbehalten.

Die Möglichkeiten der zuständigen Länderbehörden entsprechende Qualitätsvorgaben in der Krankenhausplanung zu machen, sind mit Blick auf die unterschiedlichen landesrechtlichen Vorgaben der Krankenhausplanung nicht unstrittig (vgl. dazu VG Saarland, Urteil vom 31.01.2017 – 2 K 1134/15 –), wobei nunmehr auch durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c SGB V  Beschlüsse zur Qualitätssicherung in der Krankenhausplanung gefasst werden können (sog. planungsrelevante Qualitätsindikatoren). Damit wird der zulässige Leistungsbereich der Krankenhäuser durch eine Vielzahl von Qualitätsrichtlinien und –vorgaben auf unterschiedlichen rechtlichen Ebenen begrenzt, was schon zu Problemen führen kann, die Reichweite des Versorgungsauftrags im Einzelfall zu bestimmen.

Das BSG geht aber noch einen Schritt weiter und stellt eine Auslegung des Begriffes der Grundversorgung in den Mittelpunkt der Entscheidung, wonach in den Krankenhäusern dieser Versorgungsstufe nur allgemeine etablierte Behandlungsmaßnahmen fallen bzw. langjährig erprobte und etablierte Operationen durchgeführt werden dürfen, während neuere hochkomplexe und risikoreiche Methoden nicht durchgeführt werden dürfen, selbst wenn das Krankenhaus über die tatsächlichen Möglichkeiten dazu verfügt. Damit wird dem Begriff der Grundversorgung ein bestimmter reduzierter Versorgungsstandard zugrundgelegt, der aber nicht mit dem planungsrechtlichen Versorgungsauftrag (Sicherstellung der Akut- und Grundversorgung) oder gar dem aktuellen Behandlungsstandard übereinstimmen muss und im Übrigen auch abstrakt schwer zu bestimmen ist. Aus dem Begriff der Grundversorgung anzunehmen, dass bestimmte Behandlungsmethoden vom Versorgungsauftrag ausgenommen sind, ist mit Blick auf das bisherige Verständnis der fachbezogenen Grundversorgung (Gewährleistung der Versorgung auf den Gebieten der inneren Medizin und der allgemeinen Chirurgie) auch nicht ohne weiteres nachvollziehbar, wobei auch die allgemeine Schwierigkeit besteht, im Vorfeld abzuschätzen, ob die Behandlungsmethode der Wahl eine „risikoreiche und komplexe“ Behandlungsmethode darstellt.

Dass die Vorgaben der Qualitätssicherung auf unterschiedlichen rechtlichen Ebenen den Versorgungsauftrag eines Krankenhauses immer mehr einschränken, wird vermehrt ein entscheidender Faktor für die Krankenkassen sein, Vergütungsansprüche von kleineren Krankenhäuser zu verneinen.

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