Leider ist für viele Patienten die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren nach der GOÄ mit den privaten Krankenversicherungen nach wie vor mit erheblichen Problemen verbunden. Während die technischen Verfahren immer präziser und schonender werden, steigen auch leider die Kosten dieser Verfahren. Die enorm energieintensiven Techniken sind von vielen Einrichtungen kaum noch kostendeckend zu betreiben. Dennoch weigern sich viele private Krankenversicherungen immer noch die erheblichen technischen Fortschritte in der Radioonkologie auch bei der Vergütung nach der veralteten GOÄ von 1996 nachzuvollziehen. Dies gilt auch für die hochaufwendigen Verfahren der Protonentherapie, die aufgrund der erheblichen Kosten nur in wenigen radioonkologischen Zentren in Deutschland überhaupt angeboten wird. Obwohl niemand den erheblichen technischen und personellen Aufwand dieser Verfahren bestreiten kann, verweigern viele private Krankenversicherungen immer noch die praktizierte Abrechnung, nach welcher die Bestrahlung mit dem doppelten Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ pro Fraktion (Bestrahlungssitzung) abgerechnet wird, obwohl der einfache Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 für die deutlich weniger aufwendige IMRT-Bestrahlung mittlerweile anerkannt ist.
Zwei aktuelle Urteile können die betroffenen, oft schwerstkranken Patienten aber Hoffnung machen. So hat das LG Bochum mit der Entscheidung vom 24.08.2022 (- I-6 O 05/20 -) sowie das LG Stuttgart mit Urteil vom 30.12.2022 (- 16 O 432/20 -) die Abrechnung der Protonentherapie mit dem zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 A bestätigt und dabei insbesondere auf die erheblichen Investitions- und Unterhaltskosten der Protonentherapie hingewiesen. Weiter lesen
Die Abrechnung radioonkologischer IMRT-Behandlungen nach der GOÄ bleibt leider ein Thema, dass die Gericht nach wie vor beschäftigt.
Nach dem mehr und mehr Zivilgerichte die Rechnungskürzungen der privaten Krankenversicherungen bei der IMRT unter Hinweis auf die rechtswidrigen Abrechnungsempfehlungen des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten e.V. ablehnen, ist leider aktuell festzustellen, dass die Begrenzungen der Abrechnung eines fixen Steigerungsfaktors von 1,3 nun auch von einigen Beihilfestellen übernommen werden, was zu weiteren Konflikten führt. Denn auch im Bereich der Beihilfe findet sich für eine solche Abrechnungsbegrenzung jenseits der Vorgaben des § 5 GOÄ keine rechtliche Grundlage.
Auch in weiteren Entscheidungen haben die Gerichte die Anwendung der zwischen dem Bundesverband der Deutschen Strahlentherapeuten e.V. (BVDST) und dem PKV-Verband vereinbarten Abrechnungsempfehlungen für die Anwendung der Ermessenskontrolle nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ abgelehnt.
So hat im von unserer Kanzlei erstrittenen Urteil vom 29.10.2021 (- 5 C 88/20 -) auch das AG Mosbach festgestellt, dass die Abrechnung eines 1,5fachen Steigerungssatzes für eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie in der Form einer sog. VMAT (Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy) nicht zu beanstanden ist, auch wenn diese von den berufsständischen Abrechnungsempfehlungen abweicht. Weiter lesen
Bedauerlicherweise weigern sich immer noch viele Krankenversicherungen die Behandlungskosten der aufwendigen Protonentherapie vollständig auszugleichen, auch wenn in allen bekannten gerichtlichen Verfahren die Sachverständigen bestätigt haben, dass die Protonentherapie um ein Vielfaches aufwendiger ist als die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (sog. IMRT).
Dazu hat das Landgericht Bad Kreuznach in einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung vom 15.10.2021 (- 2 O 14/19 -) deutlich Worte gefunden. Weiter lesen
Kaum scheint die Auseinandersetzung um die Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (sog. IMRT) nach der GOÄ geklärt, taucht bereits das nächste Problem auf. Denn aufgrund der rasanten technologischen Entwicklung im Bereich der Radioonkologie stehen schon die nächsten gebührenrechtlichen Streitigkeiten an. Denn zunehmend findet auch die sog. Protonentherapie bei Krebspatienten Anwendung, deren Durchführung noch deutlich aufwendiger ist als bei der IMRT. Die Kosten dieser Behandlung liegen aufgrund des deutlich höheren technischen Aufwands bei mehr als dem Doppelten der Kosten der IMRT. Die Leistungserbringer sind daher dazu übergangen, die Behandlung mit dem zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ abzurechnen.
Dies stößt auf wenig Begeisterung bei den Kostenträgern, so dass die ersten gerichtlichen Auseinandersetzungen nicht lange auf sich warten ließen. Bedauerlicherweise zeigt sich an den ersten Entscheidungen zu dieser Thematik, die gleiche Problematik wie in den Verfahren zur Abrechnung der IMRT. Die Anwendung der veralteten GOÄ und die Bildung von Analogien nach § 6 Abs. 2 GOÄ bereitet den Gerichten erhebliche Probleme, wie die völlig verfehlte Entscheidung des LG Berlin vom 13.09.2019 (– 23 O 171/17 –) zeigt. Weiter lesen
Die Privatabrechnung neuer Operationsverfahren auf Basis der veralteten GOÄ macht derzeit auch die Abrechnung moderner Operationen mittels des sog. Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen problematisch.
Das OLG Düsseldorf hat ins einer Entscheidung vom 28.08.2020 ( – 4 U 162/18 -) die in der Praxis übliche Analogabrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A für den Einsatz des Femtosekundenlasers verneint und dabei insbesondere auf die fehlende gebührenrechtliche Selbständigkeit der Leistung nach § 4 Abs. 2a GOÄ hingewiesen. Weiter lesen
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