Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Keine Abrechnung der neurologischen Komplexbehandlung bei selbständigen Toilettengang des Patienten

Das Landessozialgericht für das Saarland hat in zwei aktuellen Entscheidungen die Codierung des OPS-Code 8-981 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) verneint, weil sich der betroffene Patient während der Behandlung auf der Stroke-Unit der Krankenhäuser zum Toilettengang selbständig vom Monitoring abgekoppelt hatte und daher nach Ansicht des Gerichts, dass Erfordernis eines 24-Stunden-Monitoring nicht erfüllt sei (vgl. Urteile vom 17.02.2016 – L 2 KR 172/14 – und vom 25.01.2017 – L 2 KR 64/14 -). Weiter lesen

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Neuer Ärger mit der Aufwandspauschale

Das Thema der von den Krankenkassen ungeliebten Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V kommt nicht zur Ruhe.

Mittlerweile versuchen vielen Krankenkassen unter Hinweise auf die schwer nachvollziehbare Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Prüfung (vgl. Urteile vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 48/12 R -; jüngst Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –) bereits gezahlte Aufwandspauschalen von Krankenhäusern zurückfordern und klagen entsprechende Ansprüche auf Rückerstattung der angeblich zu Unrecht gezahlten Aufwandspauschale ein. Weiter lesen

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Die neue Prüfverfahrensvereinbarung

Zum 01.01.2017 tritt die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) in Kraft, die für alle Behandlungsfälle ab diesem Zeitpunkt gilt.

Hintergründe

Die Abrechnungsprüfung nach § 275 SGB V wurde und wird kontrovers diskutiert. Die Rechtsprechung zu Fristen und Abläufen der Abrechnungsprüfung ist uneinheitlich, höchstinstanzliche Entscheidungen werden durch divergierende unterinstanzliche Entscheidungen offen kritisiert und auch klarstellendes Eingreifen des Gesetzgebers sorgt nur bedingt für Klarheit bei den betroffenen Akteuren des Gesundheitswesens. Weiter lesen

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Landgericht Lüneburg bestätigt Indikation und Abrechnung der IMRT-Behandlungen nach der GOÄ-Ziffer 5855 A bei Prostatakarzinomen

Bundesweit sind eine Vielzahl von Gerichten nach wie vor mit Klagen gegen die Landeskrankenhilfe VVaG befasst, in denen die Erstattung von Behandlungskosten für sog. intensitätsmodulierte Strahlentherapien nach der GOÄ-Ziffer 5855 A gem. der Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 streitig sind. Weiter lesen

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Strafbarkeit des Arztes bei der Codierung von Diagnosen?

Die öffentlichen Äußerungen des Geschäftsführers der Techniker Krankenkasse Jens Baas zur Manipulation der Codierung von Diagnosen um die Mitteilzuweisung aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich zu erhöhen, haben erhebliche Wellen in der öffentlichen Diskussion verursacht.

Dabei ist es kein Geheimnis, dass gesetzliche Krankenkassen in unterschiedlichen Verträgen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder Vereinigungen von Ärzten Vorgaben für die Codierung von Diagnosen machen bzw. Codierungshilfen anbieten. Weiter lesen

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Abrechnung des Schwellenwertes von 1,8 bei durchschnittlicher IMRT/IGRT

In einer Vielzahl von Verfahren ist nach wie vor der Steigerungsfaktor bei der Abrechnung sog. bildgeführter intensitätsmodulierter Strahlenbehandlungen (IMRT/IGRT) zwischen den Strahlentherapeuten und den privaten Krankenversicherungen umstritten. Aufgrund unterschiedlicher Empfehlungen der Bundesärztekammer und des Bundesverbandes Weiter lesen