Rubrik: Krankenversicherung

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Arzneimittelbehandlung im off-label-use nach Genehmigungsfiktion der Krankenkasse?

Die Wirkungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für den Leistungsanspruch des Versicherten bereiten in der Praxis nach wie vor Probleme.

Obwohl das Bundessozialgericht in seiner grundlegenden Entscheidung 11.07.2017 (– B 1 KR 26/16 R –) die Grundsätze des Naturalleistungs- und Kostenerstattungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V klar umrissen hat, versuchen Krankenkassen immer wieder die Wirkungen der Genehmigungsfiktion zu umgehen, wie auch eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 15.02.2018 (– L 5 KR 218/17 – nicht rechtskräftig – Revision anhängig unter dem Az. B 1 KR 9/18 R). Weiter lesen

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Gerichtliche Sachverständige bei der Bewertung der IMRT-Bestrahlung – gibt es überhaupt neutrale Strahlentherapeuten?

Bedauerlicherweise nehmen die Rechtstreitigkeiten um die Erstattung der Kosten der sog. intensitätsmodulierten Strahlentherapien (IMRT) mit der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. kein Ende.

Obwohl mittlerweile durchaus überzeugende Urteile vorliegen, welche die Abrechnung der Bestrahlungsbehandlungen nach der GOÄ-Ziffer 5855 A gem. § 6 Abs. 2 GOÄ bestätigen, verfolgt die Landeskrankenhilfe V.V.a.G. ihre Politik zur nur anteiligen Erstattung der Behandlungskosten weiter, was gerade hinsichtlich des Bestreitens der Indikation der sog. IMRT-Bestrahlungen bei Prostatakarzinomen für die betroffenen Versicherten zu erheblichen Problemen führen kann. Weiter lesen

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Na wie denn nun? – Zeitpunkt der Aufklärung über Vertretungsregelung bei wahlärztlichen Leistungen

Die vom BGH in der Entscheidung vom 20.12.2007 (- III ZR 144/07 -) zugelassene Individualvereinbarung zur Vertretung des zuständigen Wahlarztes bei einer vorhersehbaren Verhinderung führt in der Praxis immer wieder zu Problemen.

Einige Kostenträger beanstanden die Vertretervereinbarungen schon dann, wenn kein Grund für eine Verhinderung angegeben ist. Dabei wird unterstellt, dass die Vertretervereinbarung schon dann unwirksam wäre, weil die Verhinderung auch durch die Behandlung eines anderen Patienten begründet sein könnte, was aber angeblich nicht zulässig sein soll. Weiter lesen

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Anforderungen an die Transparenz der GOÄ-Rechnung – wann ist der Patient schutzwürdig?

Die Fälligkeit einer GOÄ-Rechnung wird von Seiten der Patienten oft erst nach langer Auseinandersetzung im gerichtlichen Verfahren bestritten, wobei dies teilweise sogar erst im Prozess durch die von der Krankenversicherung beauftragten Rechtsanwälte erfolgt, obwohl die Krankenversicherung die Rechnung vorher umfassend inhaltlich geprüft hat.

Dies führt zu teilweise skurrilen gerichtlichen Entscheidungen. Weiter lesen

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Gerichte im „GOÄ-Dschungel“ – Neue Urteile zu IMRT-Bestrahlungen bringen nur wenig Klarheit

Mehrere Gerichte haben Ende 2017 Entscheidungen zur Vergütung der IMRT-Bestrahlungen nach der GOÄ-Ziffer 5855 A entsprechend der Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 gefällt.

Nach dem die Landeskrankenhilfe VVaG in einem Berufungsverfahren vor dem Oberlandesgericht Saarbrücken die Berufung zurückgenommen hatte, bestand die Hoffnung, dass sich die Landeskrankenhilfe VVaG dem bestehenden Abrechnungskonsens anschließt.

Neuere Entscheidungen des Landgerichts Lübeck vom 15.11.2017 (- 4 O 92/16 -) und des Amtsgerichts Walsrode vom 28.11.2017 (- 7 C 377/17 -) haben allerdings wieder die Auffassung der Krankenversicherung bestätigt. Die Entscheidungen werden nun auch von der Landeskrankenhilfe VVaG in zahlreichen Parallelverfahren als Beleg für die fehlende Anerkennung der Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A vorgelegt. Weiter lesen

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Urteil des Landgerichts Saarbrücken zur Abrechnung der IMRT nach der GOÄ-Ziffer 5855 A rechtskräftig

Wir berichteten bereits über die Entscheidung des Landgerichts Saarbrücken vom 06.02.2017 (- 16 O 282/14 -), in welcher das Gericht nach einer umfangreichen Beweisaufnahme die Abrechnung der IMRT-Behandlung nach der GOÄ-Ziffer 5855 A bestätigt und die Argumentation der Krankenversicherung zur Begrenzung der Abrechnung entsprechend der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung (Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A nur für die ersten 15 Fraktionen) verworfen hat. Weiter lesen

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Neue Hoffnung – Keine Befangenheit des Sachverständigen trotz eigener Abrechnung bei IMRT

In vielen Verfahren von betroffenen Versicherten gegen die Landeskrankenhilfe V.V.a.G bzgl. der Vergütung von IMRT-Behandlungen dürfte eine neue Entscheidung des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 06.10.2017 (- I – 4 W 19/17 -) für die Betroffenen Anlass zur Hoffnung geben, dass die Verfahren zumindest nicht endlos durch Befangenheitsanträge der Krankenversicherung gegen die vom Gericht bestellten Sachverständigen weiter verzögert werden. Weiter lesen