Die Problematik der massenhaften Rückforderung in der Vergangenheit gezahlter Aufwandspauschalen beschäftigt nach wie vor die Gerichte, wobei die Krankenkassen die teilweise widerstreitenden Entscheidungen sicherlich bald vor den 1. Senat des BSG bringen werden. Wie der 1. Senat des BSG mit diesen Klagen aufgrund seiner vielkritisierten Rechtsprechung zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umgehen wird, bleibt abzuwarten.
Derzeit scheint sich allerdings in der überwiegenden Rechtsprechung der Sozilagerichte die Linie herauszukristallisieren, dass zumindest vor der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R – u.a.) ein Anspruch der Krankenkassen auf Rückzahlung der Aufwandspauschalen wegen angeblich durchgeführter sachlich-rechnerischer Berichtigungen vereint wird (so bereits LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 09.04.2019 – L 11 KR 1359/13 R –). Weiter lesen
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem durch unsere Kanzlei betreuten Revisionsverfahren zugunsten des gegen die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz klagenden Krankenhauses entschieden, dass das Krankenhaus im gerichtlichen Verfahren nicht mir weiteren Vortrag zur Notwendigkeit der ambulanten Notfallbehandlung in der Krankenhausambulanz ausgeschlossen ist (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2019 – B 6 KA 68/17 R –). Die Kassenärztliche Vereinigung hatte – wie in einer Vielzahl von Parallelfällen – die Vergütung des Krankenhauses insbesondere hinsichtlich der Labor- und Röntgenleistungen gekürzt, wenn die Notfallbegründung während der normalen Sprechzeiten der Vertragsärzte erbracht wurde und die Notwendigkeit der Behandlung nicht gesondert begründet worden ist. Ein solches Begründungserfordernis ergibt sich nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigung aus § 6 Abs. 2 Satz 2 Honorarverteilungsmaßstab Rheinland-Pfalz (HVM). Die pauschalen Begründungen des Krankenhauses sollen nicht ausreichend sein. Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz vertrat in seiner Entscheidung vom 19.10.2017 (- L 5 KA 1/17 -) die Auffassung, dass eine ausreichende Begründung nur noch im Widerspruchsverfahren nachgeholt werden könne und das Krankenhaus im gerichtlichen Verfahren mit weiteren Vortrag zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlung ausgeschlossen wäre.
Diese Ansicht teilte das BSG nicht und hob das Urteil des LSG auf und wies die Sache zur erneuten Verhandlung an das LSG zurück. Weiter lesen
Honorarärzte sind im Krankenhaus zur Überbrückung von Personalengpässen unverzichtbar. Es hat sich um die Vermittlung von Aushilfsärzten oder Honorarärzten eine ganze Branche entwickelt. Eine vergleichbare Situation gibt es mittlerweile aufgrund der fehelnden Fachkräfte auch im Pflegebereich, wobei immer mehr Pflegekräfte und Ärzte sogar eine freiberufliche Tätigkeit einer Festanstellung im Krankenhaus vorziehen.
Allerdings war die Stellung der Honorarärzte im Krankenhaus rechtlich immer umstritten, wobei die Rechtsprechung der Landessozialgerichte überwiegend bei sog. „freien Honorarärzten“ im Krankenhaus davon ausgegangen ist, dass es sich bei der Beschäftigung dieser Ärzte um eine abhängige Beschäftigung handelt, so dass der Krankenhausträger auch die entsprechenden Sozialversicherungsbeiträge zahlten musste.
Das Bundessozialgericht hat diese Auffassung in seiner Entscheidung vom 04.06.2019 (- B 12 R 11/18 R – sowie weiteren Parallelentscheidungen) nun bestätigt. Die Entscheidung ist noch nicht veröffentlicht und liegt bisher nur als Pressemitteilung vor. Danach sind Ärzte, die als Honorarärzte in einem Krankenhaus tätig sind, in dieser Tätigkeit regelmäßig nicht als Selbstständige anzusehen, sondern unterliegen als abhängige Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht. Weiter lesen
Die Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten und der Fallzusammenführung (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 R –) bereitet den Krankenhäusern im Rahmen der Abrechnungsprüfung einige Probleme. Die Krankenkassen machen von diesem neuen Instrument der Realisierung von Einsparpotentialen verstärkt Gebrauch.
Umso erfreuliche ist es daher, wenn die Sozialgerichte versuchen, diesen Auswüchsen Einhalt zu gebieten. Weiter lesen
Nach der durch das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) ausgelösten Klagewelle der Krankenkassen gegen die Krankenhäuser haben viele Krankenkassen die entsprechenden Verfahren mittlerweile für erledigt erklärt. Insbesondere die Verfahren zur Rückerstattung der Zahlungen auf die neurologische Komplexbehandlung nach den OPS-Codes 9-981 und 8-98b wegen zu weiter Transportentfernung (kein Einhalten der 30-Minuten-Grenze) waren mit den Klarstellungen des DIMDI vom 03.12.2018 die Grundlage entzogen. Soweit ersichtlich haben sich die Mehrzahl der Krankenhäuser im Interesse einer schnellen Erledigung der Verfahren den Erlegungserklärungen angeschlossen.
Allerdings stellt sich die Frage, wer nun die nicht unerheblichen Verfahrenskosten der Klagewelle tragen wird. Weiter lesen
Derzeit sind bundesweit vor zahlreichen Sozialgerichten Klage der Krankenkassen und Krankenhäuser um die Zahlung bzw. Erstattung der Aufwandspauschale anhängig.
Das SG Reutlingen hat sich nun in drei Entscheidungen vom 13.02.2019 mit unterschiedlichen Konstellationen der Anwendung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auseinandergesetzt. Weiter lesen
Der BGH hat in seiner jüngsten Entscheidung vom 19.02.2019 (– VI ZR 505/17 –) seine Rechtsprechung fortgesetzt, wonach den Patienten im Arzthaftungsprozess zur Begründung eines Behandlungsfehlers nur „maßvolle Anforderungen“ treffen. Dies gilt auch bei behaupteten Hygienemängeln.
Hintergrund der Entscheidung war neben anderen Behandlungsfehlern, auch die Behauptung der klagenden Patientin, dass eine postoperative Infektion auf behauptete Hygienemängel im Krankenzimmer zurückzuführen sei. Das Berufungsgericht hatte den sehr pauschalen Vortrag der Patientin zu den Hygienemängeln noch als unzureichend angesehen, um das Krankenhaus im Rahmen seiner sekundären Darlegungslast als verpflichtet anzusehen, die Hygienevorkehrungen im Einzelnen darzustellen. Weiter lesen
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