Nach wie vor müssen sich Krankenhäuser mit der Praxis einiger Allgemeiner Ortskrankenkassen (AOK) auseinandersetzen, die bereits mit Einleitung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V die bestrittenen Teile des Rechnungsbetrages zurückhalten bzw. die Zahlung der Rechnung trotz der entgegenstehenden Regelungen zur Fälligkeit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V ganz verweigern. Damit wird den Krankenhäusern teilweise erhebliche Liquidität entzogen, so dass diese Praxis zu einem ernsten Finanzierungsproblem für die Krankenhäuser werden könnte, wenn alle Krankenkassen so verfahren würden. Weiter lesen
Der Gesetzgeber hat mit der Neugestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V in den letzten Jahren viel Mühe darauf verwendet, die Zahl der Prüfverfahren auf ein verträgliches Maß zu senken. Mit diesem Ziel ist der Gesetzgeber aber gescheitert. Mittlerweile sind Prüfquoten von 20 bis 25 % keine Seltenheit in den Krankenhäusern. Die teilweise für alle Beteiligten überraschende Rechtsprechung des 1. Senates des BSG liefert für die Krankenkassen leider immer wieder Anlass Massenprüfungen einzuleiten, die mit dem Sinn und Zweck der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V nichts zu tun haben. Gerade die Rechtsprechung des BSG zu den Anforderungen der Codierung von Komplexpauschalen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 26/13 –) oder etwa zur Fallzusammenführung und zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 R –) war Anlass für die Krankenkassen oft ohne Bezug zum individuellen Behandlungsfall eine Vielzahl von Prüfverfahren einzuleiten. Auch in jüngster Zeit sind wieder solche Massenprüfungen zu beobachten.
Wir hatten uns bereits mehrfach mit der problematischen Rechtsprechung des BSG zur Annahme einer Prüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit auseinandergesetzt. Eines der Kernprobleme der vielfach kritisierten Rechtsprechung des 1. Senates des BSG ist nach wie vor, dass vor der grundlegenden Entscheidung des Gerichts zum 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R -), in welcher das Gericht die Existenz eines solchen Prüfverfahrens einfach voraussetzte, von diesem angeblich schon immer vorhanden Prüfungsverfahren keiner der beteiligten Kostenträger und Leistungserbringer Kenntnis hatte.
Das BSG wird zwar nicht müde zu betonen, dass es das Prüfverfahren schon immer gegeben habe, jedoch zeigt eine Analyse der Rechtsprechung des BSG bis zum Juli 2014 sehr deutlich, dass selbst das BSG die Existenz eines solchen Prüfverfahren in seiner Rechtsprechung bis Juli 2014 nicht angenommen hat. Weiter lesen
Das LSG Nordrhein-Westfalen hat in der Entscheidung vom 25.04.2018 (- L 11 KR 617/17 NZB -) die Versuche der Krankenkassen ihren Anspruch im Wegen der Berufung weiterzuverfolgen, eine Absage erteilt und die Beschwere gegen die Nichtzulassung der Berufung zurückgewiesen. Weiter lesen
Die Übertragung einer Operation auf einen anderen Arzt bei der Behandlung von Patienten mit einer Wahlleistungsvereinbarung führt nach der Rechtsprechung des BGH auch zu haftungsrechtlichen Problemen (vgl. BGH, Urteil vom 11.05.2010 – VI ZR 252/08 –).
Eine vergleichbare Problematik kann auch bei anderen Patienten entstehen, wenn die Durchführung durch einen bestimmten Arzt durch das Krankenhaus zugesagt wird, weil es auch beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag dem Patienten unbenommen bleibt, zu erklären, er wolle sich nur von einem bestimmten Arzt operieren lassen.
Das OLG Saarbrücken hat aber in einer aktuellen Entscheidung vom 11.04.2018 (- 1 U 111/17 -) unter Berufung auf die Rechtsprechung des BGH noch einmal klargestellt, dass an diese Vereinbarung besondere Anforderungen zu stellen sind, denn der Patient ohne Wahlleistungsvereinbarung hat grundsätzlich keinen Anspruch darauf, dass der gewünschte Operateur tätig wird. Weiter lesen
Die Abrechnung von Laborleistungen im Rahmen einer ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus führt immer wieder zu Problemen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen versuchen unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 3/12 R –) immer wieder die Vergütung von Laborleistungen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106d Abs. 2 SGB V zulasten der Leistungserbringer zu beschränken. Weiter lesen
Die Entscheidungen waren mit Blick auf die Klarstellungen des Gesetzgebers im neuen § 137c Abs. 3 SGB V mit Spannung erwartet worden. Weiter lesen
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