Das BSG hatte sich in einer aktuellen Entscheidung vom 22.06.2022 mit der Frage auseinanderzusetzen, inwiefern eine stationäre Behandlung im Rahmen einer klinischen Prüfung eines Arzneimittels eine notwendige stationäre Behandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V sein kann. Das BSG lehnte in diesem Fall einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses weitgehend ab (vgl. BSG, Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 25/21 R – nur als Terminsbericht).
Leider kommt es immer wieder vor, dass sich Personen durch die Vorlage falscher Urkunden eine Approbation erschleichen und dann aufgrund der von den zuständigen Behörden erteilten Approbation in Krankenhäusern tätig sind. Dies wirkt sich nach einer Entscheidung des BSG vom 26.04.2022 (- B 1 KR 26/21 -) auch auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Leistungen aus, an denen der „falsche Arzt“ beteiligt war. Auch diese Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.
Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 26.04.2022 (- B 1 KR 15/21 -) der Kooperation von Krankenhäusern mit externen Leistungserbringern eine weitere Grenze gesetzt. Betroffen waren Leistungen der Strahlentherapie. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.
Streitgegenständlich waren die Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen durch ein Krankenhaus, die aber von einer externen Praxis für Strahlentherapie erbracht worden sind. Das LSG Baden-Württemberg war in seiner Entscheidung vom 11.12.2019 (- L 5 KR 1936/17 -) davon ausgegangen, dass diese strahlentherapeutischen Leistungen „vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter“ im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG darstellen und daher auch als allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet werden dürften. Dass die strahlentherapeutischen Leistungen auch zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehörten, stand der Leistungserbringung durch Dritte nicht entgegen. Weiter lesen
Kurz vor der Landtagswahl im Saarland wurde mit Gesetz vom 16.03.2022 eine Änderung des Saarländischen Krankenhausgesetzes verabschiedet. Das jetzige Krankenhausgesetz hat erfreulicherweise die ursprünglichen Pläne der damaligen Landesregierung nicht umgesetzt, die noch die Einführung einer umfassenden und strafbewehrten Meldepflicht für Pflichtverletzungen von Krankenhauspersonal vorsah. Auf diese umfassende Denunziationspflicht hat der saarländische Gesetzgeber verzichtet. Weiter lesen
Im Rahmen der Kooperationsmodelle werden mittlerweile in Krankenhäuser externe Ärzte zur Erbringung spezifischer Operationsleistungen mit geringen Teilzeitdienstverträgen angestellt und gegenüber privatversicherten Patienten auch als Wahlärzte nach § 17 KHEntgG benannt.
Die Kostenträger lehnen solche Konstellationen ab und verneinen einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses bzw. des liquidationsberechtigten Wahlarztes oft mit Argument, dass der teilzeitangestellte Arzt keine „Leistungsfunktion“ im Krankenhaus habe und daher auch keine Wahlarztstellung innehaben könne.
Für die Altfälle der nachträglichen Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen nach Ablauf des Frist des § 275c SGB V (alte Fassung – aF) ist in den gerichtlichen Verfahren die Frage der Beweislast von entscheidender Bedeutung. Leider gehen auch in den Fällen, in denen die Krankenkassen aktiv die angebliche Übervergütung einklagen, viele Gericht nach wie vor davon aus, dass die Richtigkeit der Rechnung allein vom Krankenhausseite nachgewiesen werden müsse, so dass im Fall der Nichterweislichkeit der Vergütungsvoraussetzungen, den Klagen der Krankenkassen stattgegeben wird.
Das LSG Baden-Württemberg hat in einem Urteil vom 25.01.2022 (– L 11 KR 236/20 –) dagegen mit überzeugender Begründung verdeutlicht, dass in entsprechenden Konstellationen die Nichterweislichkeit zu Lasten der klagenden Krankenkasse gehe. Weiter lesen
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