Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 11.11.2021 (- B 1 KR 36/20 -) das im hamburgischen Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 SGB V enthaltene Aufrechnungsverbot als nichtig angesehen, weil es gegen die höherrangige PrüfvV aus dem Jahr 2014 verstößt, welches die Aufrechnung der Krankenkasse mit unstrittigen Forderungen nach Abschluss des Prüfverfahrens erlaubte. Weiter lesen
Ab dem 01.01.2022 wird es eine neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) geben.
Auch diese beruht nicht auf einem Konsens der Vertragsparteien, sondern auf einer Entscheidung der zuständigen Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG vom 22.06.2021.
Die Entscheidung versucht die Änderungen des MDK-Reformgesetzes insbesondere mit Blick auf die Durchführung des einzelfallbezogenen Erörterungsverfahrens erforderlich geworden sind. Mit der neuen PrüfvV soll daher nun auch das Verfahren nach § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG geregelt werden. Zur neuen PrüfvV sollen noch gemeinsame Umsetzungshinweise verabschiedet werden, welche die Anwendung in der Praxis vereinfachen soll. Ob dadurch mehr Klarheit hergestellt werden kann, bleibt abzuwarten. Die wesentlichen Grundsätze der neuen PrüfvV sollen nachfolgend im Überblick dargestellt werden. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Reihe von Entscheidungen am 18.05.2021 die Frage der Auslegung der Ausschlussfristen des § 7 PrüfvV für die Praxis geklärt, die seit Jahren zu erheblichen Auseinandersetzungen zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen geführt haben und von den Gerichten auch sehr unterschiedlich gesehen worden ist. In den Verfahren war insbesondere zu klären, ob es sich bei den Fristen des § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV überhaupt um Ausschlussfristen handelt und ob, diese von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt waren. Auch die Reichweite der Ausschlussfristen war durch das BSG zu klären. Die Entscheidungen liegen einstweilen nur als Terminsbericht vor.
Das BSG ist in den Verfahren dabei durchaus zu differenzierten Ergebnissen gekommen, welche die Position der Krankenhäuser durchaus stärken. Weiter lesen
Mittlerweile setzt sich die Auffassung durch, dass die Nachkodierung einer Krankenhausabrechnung in einem prüfverfahren nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.
In der Entscheidung des Hessischen LSG vom 21.01.2021 (– L 8 KR 173/19 –) wird erneut bestätigt, dass entsprechende Nachkodierungen nicht durch die PrüfvV ausgeschlossen sind. Weiter lesen
Die Gerichte beurteilen nach wie vor sehr unterschiedlich, wie die Frist zur Vorlage der Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV aF auszulegen ist, auch wenn das BSG in seiner Entscheidung vom 19.11.2019 (- B 1 KR 33/18 R -) zumindest angedeutet hatte, dass die PrüfvV eine wirksame Ausschlussfrist für die Krankenhäuser enthält, ist diese Frage zwischen verschiedenen Landessozialgerichten strittig (vgl. etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 10.09.2020 – L 4 KR 88/19 –; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 09.07.2020 – L 16 KR 395/16 –; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 27.08.2020 – L 8 KR 41/19 –; differenzierend LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21.01.2020 – L 11 KR 1437/19 –). Das BSG wird dazu im kommenden Jahr eine Grundsatzentscheidung fällen, die aber durch den Hinweis des BSG in der Entscheidung vom 19.11.2019 (- B 1 KR 33/18 R -) vorgezeichnet ist.
Spannend wird die Frage sein, ob sich die Ausschlussfrist auch auf Unterlagen bezieht, die der MD nicht ausdrücklich angefordert hat. Weiter lesen
Derzeit sind noch eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren anhängig, in denen insbesondere die Bahn-BKK Ende 2018 Rückforderungsansprüche gegen Krankenhäuser mit der Begründung geltend gemacht hat, dass für die Codierung der OPS-Code für Komplexbehandlungen angeblich die Strukturmerkmalen fehlten, wobei teilweise gar keine Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet worden waren oder diese sich nicht auf die Prüfung von Strukturmerkmalen bezogen haben. In vielen Verfahren hat die Krankenkasse das Fehlen von Strukturmerkmalen auch schlicht ohne Prüfung des Behandlungsfalles ins Blaue hinein in Abrede gestellt.
Das Sozialgericht Aachen hat dazu in einer Entscheidung vom 07.07.2020 (- S 14 KR 560/19 -) allerdings klargestellt, dass die fehlende Einzelprüfung nicht im gerichtlichen Verfahren nachgeholt. werden kann. Weiter lesen
Während alle Beteiligten auf die Neugestaltung des Prüfverfahren für die Abrechnung stationäre Behandlungen nach § 17c Abs. 2 KHG warten, kämpfen die Gerichte noch mit den Problemen der Anwendung der aktuellen Prüverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Dabei betreffen die Bedeutung der in der PrüfvV vorgesehenen Fristen nicht nur das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, sondern auch das Verhältnis zwischen Krankenkassen und medizinischen Dienst (MD).
In einer aktuellen Entscheidung des Sozialgerichts München vom 16.01.2020 (- S 59 KR 3754/19 ER -) in einem Eilverfahren wurde festgestellt, dass aller Wahrscheinlichkeit nach, kein Anspruch der Krankenkasse gegen den MD besteht, eine gutachtlicher Stellungnahme innerhalb einer Frist von 10 Monaten vorzulegen. Weiter lesen