Vertragsärzte, die ihre Praxis abgeben wollen, stehen teilweise vor dem Problem, dass eine Nachbesetzung von den zuständigen Prüfgremien abgelehnt werden kann, wenn im Planungsbereich eine Überversorgung besteht (§ 103 Abs. 3a Satz 3 2. HS SGB V).
Allerdings wird teilweise von den Zulassungsausschüssen eine solche Entscheidung oft unter bloßen Hinweis auf die formal richtig festgestellte Überversorgung getroffen, ohne konkrete Besonderheiten der tatsächlichen Versorgungssituation zu berücksichtigen.
Durch die Entscheidung des BSG vom 24.10.2018 (- B 6 KA 34/17 -) war spekuliert worden, dass auch die Prüfstellen in der vertragsärztlichen Abrechnungsprüfung der Fristbindung des § 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X unterliegen, so dass ab Kenntnis der entscheidenden Tatsachen eine Entscheidungsfrist von einem Jahr gilt.
Dieser Rechtsauffassung ist das Sozialgericht Kiel nun in einem Urteil vom 16.10.2019 (– S 2 KA 118/18 –) entgegengetreten. Weiter lesen
Im Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs. 3a SGB V stellt sich immer wieder die Frage, bis wann der Abgeber einer vertragsärztlichen Praxis, den Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens noch zurücknehmen kann, um damit das Nachbesetzungsverfahren zu beenden. Entscheidend kann dies etwa sein, wenn der Praxisabgeber die Nachbesetzung durch einen Arzt verhindern will, der nicht seinen Vorstellungen entspricht.
Das SG Berlin hat in einer aktuellen Entscheidung vom 10.07.2019 (- S 83 KA 264/17 -) klargestellt, dass eine solche Rücknahme des Antrags noch bis zur Bekanntgabe der Nachbesetzungsentscheidung durch den Zulassungsausschuss zu akzeptieren sei. Das LSG Nordrhein-Westfalen hielt in einem Eilverfahren mit Beschluss vom 16.11.2015 (- L 11 KA 42/15 B ER -) die Rücknahme sogar noch nach Zustellung des Beschlusses über die Nachbesetzung an die Beteiligten für zulässig. Weiter lesen
Vereinzelt wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V für die sog. eingeschränkte Einzelfallprüfung von den Prüfgremien die Ansicht vertreten, dass bei Durchführung des Prüfverfahrens ausschließlich die im Rahmen der Abrechnung angegebenen Diagnosen zu prüfen sind und eine weitergehende Prüfung der Behandlungsdokumentation nicht erforderlich ist.
Dieser wenig überzeugenden Auffassung einiger Prüfgremien ist nun das Sozialgericht Berlin im Urteil vom 09.01.2019 (– S 87 KA 77/18 –) entgegengetreten und hat in der Nichtberücksichtigung der Behandlungsdokumentation einen Beurteilungsfehler der Prüfgremien erkannt und den entsprechenden Regressbescheid aufgehoben. Weiter lesen
Das Sozialgericht Düsseldorf hat in einer aktuellen Entscheidung vom 15.08.2018 (- S 2 KA 27/17 -) den Regress wegen der unwirtschaftlichen Verordnung von Heilmitteln teilweise aufgehoben und dabei auf eine Schadensminderungspflicht der Krankenkasse abgestellt, welche das Prüfverfahren beantragt hatte. Weiter lesen
Die Auslegung der Anlage 9.1. zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) hat die Praxis immer wieder vor erhebliche Probleme gestellt. Relativ beispiellos dürften aber die jahrelange rechtswidrige Genehmigungspraxis der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland gewesen sein, nach der entgegen der eindeutigen Regelungen der Vorschriften der Anlage 9.1. BMV-Ä ein nephrologischer Versorgungsauftrag im Falle des Ausscheidens einer Mitgliedes einer Berufsausübungsgemeinschaft genauso wie die vertragsärztliche Zulassung verlegbar sein sollte. Die rechtswidrige Praxis der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland hat über Jahre zu einer erheblichen Ausweitung der genehmigten Dialyseplätze und zur Neugründung von Dialysepraxen im Saarland geführt, obwohl die bestehenden Dialysepraxen seit Jahren nicht ausgelastet waren.
Die daraus resultierende Welle von Prozessen hat zu mehreren Entscheidungen des BSG geführt, an denen unsere Kanzlei beteiligt war und über die wir bereits berichtet hatten. Weiter lesen
Im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §§ 106 ff. SGB V prüfen die Prüfungsstellen regelmäßig auch Ansprüche der Krankenkassen auf Schadensersatz gegen den Vertragsarzt durch unzulässige Verordnungen nach § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).
Das Bundessozialgericht hat in seiner Rechtsprechung den Prüfungsstellen eine entsprechende Kompetenz der Prüfungsstellen unter Verweis auf die Regelung in § 48 Abs. 1 BMV-Ä zur Feststellung eines sonstigen Schadens anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 16/10 R – und vom 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R –).
Nach einer Entscheidung des SG Düsseldorf vom 22.11.2017 (- S 2 KA 1177/16 -) fehlt der Prüfungsstelle aber für die Festsetzung eines Regress gegen einen Vertragsarzt wegen der fehlerhaften Angabe des Kostenträgers auf Verordnungen nach § 48 Abs. 3 BMV-Ä die sachliche Zuständigkeit. Das Gericht hat daher einen entsprechenden Bescheid der Prüfungsstelle gegen den Vertragsarzt aufgehoben. Weiter lesen
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