Vereinzelt wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V für die sog. eingeschränkte Einzelfallprüfung von den Prüfgremien die Ansicht vertreten, dass bei Durchführung des Prüfverfahrens ausschließlich die im Rahmen der Abrechnung angegebenen Diagnosen zu prüfen sind und eine weitergehende Prüfung der Behandlungsdokumentation nicht erforderlich ist.
Dieser wenig überzeugenden Auffassung einiger Prüfgremien ist nun das Sozialgericht Berlin im Urteil vom 09.01.2019 (– S 87 KA 77/18 –) entgegengetreten und hat in der Nichtberücksichtigung der Behandlungsdokumentation einen Beurteilungsfehler der Prüfgremien erkannt und den entsprechenden Regressbescheid aufgehoben. Weiter lesen
Das Sozialgericht Düsseldorf hat in einer aktuellen Entscheidung vom 15.08.2018 (- S 2 KA 27/17 -) den Regress wegen der unwirtschaftlichen Verordnung von Heilmitteln teilweise aufgehoben und dabei auf eine Schadensminderungspflicht der Krankenkasse abgestellt, welche das Prüfverfahren beantragt hatte. Weiter lesen
Die Auslegung der Anlage 9.1. zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) hat die Praxis immer wieder vor erhebliche Probleme gestellt. Relativ beispiellos dürften aber die jahrelange rechtswidrige Genehmigungspraxis der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland gewesen sein, nach der entgegen der eindeutigen Regelungen der Vorschriften der Anlage 9.1. BMV-Ä ein nephrologischer Versorgungsauftrag im Falle des Ausscheidens einer Mitgliedes einer Berufsausübungsgemeinschaft genauso wie die vertragsärztliche Zulassung verlegbar sein sollte. Die rechtswidrige Praxis der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland hat über Jahre zu einer erheblichen Ausweitung der genehmigten Dialyseplätze und zur Neugründung von Dialysepraxen im Saarland geführt, obwohl die bestehenden Dialysepraxen seit Jahren nicht ausgelastet waren.
Die daraus resultierende Welle von Prozessen hat zu mehreren Entscheidungen des BSG geführt, an denen unsere Kanzlei beteiligt war und über die wir bereits berichtet hatten. Weiter lesen
Im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §§ 106 ff. SGB V prüfen die Prüfungsstellen regelmäßig auch Ansprüche der Krankenkassen auf Schadensersatz gegen den Vertragsarzt durch unzulässige Verordnungen nach § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).
Das Bundessozialgericht hat in seiner Rechtsprechung den Prüfungsstellen eine entsprechende Kompetenz der Prüfungsstellen unter Verweis auf die Regelung in § 48 Abs. 1 BMV-Ä zur Feststellung eines sonstigen Schadens anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 16/10 R – und vom 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R –).
Nach einer Entscheidung des SG Düsseldorf vom 22.11.2017 (- S 2 KA 1177/16 -) fehlt der Prüfungsstelle aber für die Festsetzung eines Regress gegen einen Vertragsarzt wegen der fehlerhaften Angabe des Kostenträgers auf Verordnungen nach § 48 Abs. 3 BMV-Ä die sachliche Zuständigkeit. Das Gericht hat daher einen entsprechenden Bescheid der Prüfungsstelle gegen den Vertragsarzt aufgehoben. Weiter lesen
Beim Tod eines Praxisinhabers tauchen für die Erben viele schwierige Rechtsfragen auf. Es geht nicht nur um die Fortführung der Praxis oder ihren möglichen Verkauf an einen Nachfolger, sondern auch um die Haftung für die Verbindlichkeiten der Praxis.
Die Vergütung der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus bleibt ein umstrittenes Thema.
Eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.10.2017 (- L 5 KA 1/17 -) wirft für die Krankenhäuser neue Fragen auf und macht die Auseinandersetzungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die Vergütung der Notfallleistungen schwieriger. Weiter lesen
Die Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung in ländlichen Bezirken ist vielerorts ein Problem. Die Eröffnung von Zweigpraxen zur Sicherstellung oder Verbesserung der Versorgung scheint eine naheliegende Lösung für dieses Problem zu sein, insbesondere wenn durch die Eröffnung der Zweigpraxis zusätzliche Sprechzeiten angeboten werden, wie etwa an Wochenenden.
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