Mittlerweile setzt sich die Auffassung durch, dass die Nachkodierung einer Krankenhausabrechnung in einem prüfverfahren nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.
In der Entscheidung des Hessischen LSG vom 21.01.2021 (– L 8 KR 173/19 –) wird erneut bestätigt, dass entsprechende Nachkodierungen nicht durch die PrüfvV ausgeschlossen sind. Weiter lesen
Die zunehmende Spezialisierung in der Medizin hat gerade bei großen Universitätskliniken dazu geführt, dass leitende Arzt nicht mehr der „bestqualifizierte“ Arzt für alle Gebiete seiner Klinik ist, so dass viele Krankenhäuser dazu übergegangen sind, in ihren Kliniken Subspezialisierungen zu bilden und für diese die qualifizierten Oberärzte als zuständige Wahlärzte nach § 17 KHEntgG zu benennen (sog. Mehrwahlarztsystem).
Dieses Mehrwahlarztsystem stieß auf wenig Verständnis bei den Kostenträgern, die in diesem Mehrwahlarztsystem einen Verstoß gegen § 17 KHEntgG erblickten und den Krankenhäuser unterstellten, lediglich die Zahl der Wahlärzte beliebig zu erhöhen.
In einem von uns geführten Verfahren hat das OLG Karlsruhe mit einem lesenswerten Beschluss vom 18.01.2021 (– 13 U 389/19 –) die Ansicht einer Krankenversicherung zur Unwirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung mit einem Mehrwahlarztsystem für eine kardiologische Spezialklinik zurückgewiesen und nach § 522 Abs. 2 ZPO angekündigt, die entsprechende Berufung der Krankenversicherung zurückzuweisen, so dass diese die Berufung auch zurücknahm. Weiter lesen
Die Anwendung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus zulasten der Krankenkassen nach § 137c SGB V war aufgrund der viel kritisierten Rechtsprechung des BSG, trotz aller Versuche des Gesetzgeber für Erleichterungen zu sorgen, mehr als nur problematisch und stellte auch in der praktischen Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten ein Problem dar.
In einer aktuellen Entscheidung vom 25.03.2021 hat das BSG seine ursprüngliche strenge Rechtsprechung zumindest teilweise revidiert, gleichzeitig aber neue Hindernisse geschaffen (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R -). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.
Gegenstand der Entscheidung war wieder einmal die Vergütung von stationär durchgeführten Liposuktionen. Nach dem Vorinstanzen den Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses zurückgewiesen hatten, hob das BSG die Entscheidungen auf und verwies den rechtstreit an das LSG zurück. Weiter lesen
Die gerichtlichen Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale kommen nicht zum Ende. Aktuell beschäftigen sich die Sozialgerichte mit der Verjährung des Anspruches auf Zahlung einer Aufwandspauschale.
In einer aktuellen Entscheidung des SG Berlin vom 10.03.2021 (– S 28 KR 1751/18 WA –) vertrat das Gericht die Auffassung, dass eine Aufwandspauschale aus einem Prüfverfahren aus dem Jahr 2012 auch im Jahr 2017 noch nicht verjährt gewesen sein soll, weil die Krankenkasse dem klagenden Krankenhaus das Ergebnis des Prüfverfahrens nicht mitgeteilt und das Prüfverfahren auch nie beendet habe. Weiter lesen
Die Zusammenarbeit zwischen Gericht und medizinischen Sachverständigen ist oft problematisch, weil die Gerichte die Ermittlung des Sachverhaltes allzu häufig allein dem medizinischen Sachverständigen überlassen, der dann selbst aus den Prozessakten heraussuchen muss, welchen Sachverhalt er seiner Begutachtung zugrunde legt. Dies ist für den medizinischen Sachverständigen durchaus gefährlich, weil er sich damit als zu leicht der Besorgnis der Befangenheit durch eine der Prozessparteien aussetzt.
Ein aktueller sehr weitreichender Beschluss des OLG Dresden vom 2.11.2020 (- 4 W 641/20 -) versucht den medizinischen Sachverständigen von solchen Angriffen zu schützen, wobei die rechtliche Argumentation des Gerichts nicht überzeugt. Weiter lesen
In zahlreichen von den Krankenkassen betriebenen Regressverfahren gegen Krankenhäuser ist die Einhaltung der Mindestvoraussetzung der Behandlungsleitung umstritten.
Dabei ist insbesondere für die intensivmedizinische Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-980 umstritten, in welchen zeitlichen Umfang die Behandlungsleitung durch einen entsprechen qualifizierten Arzt zu gewährleisten ist, insbesondere ob die Behandlungsleitung an Wochenenden und Feiertagen durch einen Rufbereitschaftsdienst ausreicht.
Der Begriff „Behandlungsleitung“ wird im OPS-Katalog an vielen Stellen verwendet, so zum Beispiel bei den frührehabilitativen Komplexbehandlungen, der multimodalen Schmerztherapie und bei den sonstigen multimodalen Komplexbehandlungen. In allen diesen Fällen wird als Strukturvoraussetzung definiert, dass die Behandlungsleitung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt mit einer ganz spezifischen Qualifikation ausgeübt werden soll. Zeitliche Vorgaben dahingehend, wann diese Fachärztin oder dieser Facharzt anwesend sein muss oder wie in Abwesenheit zu verfahren ist, enthalten die OPS-Kodes in allen diesen Fällen nicht.
Wie unterschiedlich die Anforderungen dabei gesehen werden, zeigen zwei Entscheidungen des SG München vom 23.07.2020 (- S 15 KR 2143/18 -) und des SG Dresden vom 04.11.2020 (- S 18 KR 530/18 -).
In einer aktuellen Entscheidung des SG Karlsruhe vom 12.11.2020 (- S 5 KR 1859/20 -) beschäftigt sich das Gericht mit der Beweislastverteilung bei unterbliebener Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD) zur Überprüfung einer Krankenhausabrechnung.
In dem entschiedenen Fall hatte die beklagte Krankenkasse es versäumt nach einer Beanstandung einer Rechnung und nachfolgenden Auseinandersetzung mit dem klagenden Krankenhaus, den MD mit einer Prüfung des Behandlungsfalls zu beauftragen.
Im Verfahren bestritt die beklagte Krankenkasse aber auf Basis der vorhandenen Daten die stationäre Behandlungsnotwendigkeit. Das Krankenhaus weigerte sich unter Hinweis auf die Ausschlussfrist nach § 275 Abs. 1c SGB V aF (vgl. jetzt § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V) die Behandlungsunterlagen im Prozess vorzulegen, so dass eine Überprüfung der Beanstandungen der Krankenkasse nicht durchgeführt werden könnte.
Statt aufgrund des Fristversäumnisses zur Beauftragung des MD einen umfassenden Einwendungsausschluss der Krankenkasse anzunehmen, äußerte sich das Gericht mit einer interessanten Begründung zur Beweislastverteilung in diesen Fällen. Weiter lesen