Mittlerweile liegt die Entscheidung des BSG vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) für Notfallbehandlung im Krankenhaus auch im Volltext vor. Leider hinterlässt sie aber wieder einmal mehr Fragen als Antworten.
Das BSG ist in der Entscheidung bemüht, die bisher entwickelte Systematik zur Abgrenzung stationärer und ambulanter Behandlung beizubehalten, auch wenn dies gerade mit Blick auf den zu entscheidenden Sachverhalt eines schwerverletzten Traumapatienten in einem Schockraum einigen argumentativen Aufwand erfordert. Weiter lesen
Auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung macht die Abrechnung der Sachkostenpauschalen nach der GOP-Nr. 40840 EBM-Ä in der alten Fassung des EBM-Ä für radioonkologischen Behandlungen noch Probleme.
Gerade bei fraktionierten radioonkologischen Behandlungen sind quartalsüberschreitende Behandlungen keine Seltenheit, so dass entsprechend der Systematik des EBM-Ä die entsprechenden Sachkostenpauschalen auch quartalsweise abgerechnet werden. Weiter lesen
Aufgrund der zunehmenden Spezialisierung von Krankenhäusern mit entsprechenden Schwerpunktbildungen kommt es auch bei der Erbringung stationärer Behandlungen vermehrt zu kooperativen Leistungserbringungen durch mehrere Krankenhäuser. Bei der Abrechnung der Behandlungen in diesen Kooperationen kann sich dann die Frage stellen, ob die Voraussetzungen der Abrechnung für das abrechnende Krankenhaus überhaupt vorliegen.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte in einer Entscheidung vom 02.06.2021 (- L 5 KR 2088/19 -) diese Frage für den Fall zu beantworten, dass die Operation aufgrund eines Kooperationsvertrages durch ein Operationsteam eines anderen Krankenhauses in den Räumen des abrechnenden Krankenhauses erbracht wird. Weiter lesen
Streitgegenständlich war die Implantation eines bioresorbierbaren Stents im Jahr 2014. Das Gericht lehnte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab, weil im Jahr 2014 noch nicht davon ausgegangen werden konnte, dass es sich bei der Implantation der Stents um eine dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspreche. Weiter lesen
Die Fallzusammenführung aus wirtschaftlichen Gründen führt nach wie vor zu massenhaft Beanstandungen von Abrechnungen der Krankenhäuser durch die Krankenkassen. Dies betrifft auch noch Fälle, die nach dem 01.01.2019 liegen und daher eigentlich von § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG erfasst werden, der eine Fallzusammenführung auf Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes untersagt. Die Krankenkassen verweisen teilweise darauf, dass diese Norm nicht das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V suspendiere.
Dabei zeigt sich in den gerichtlichen Verfahren leider immer wieder, dass die Gerichte die richterlich vorzunehmende Ermessenskontrolle vollständig an die medizinischen Sachverständigen delegieren und sich in Beweisbeschlüsse die Frage wiederfindet, ob die Abrechnung des jeweiligen Steigerungsfaktors „angemessen“ sei, womit letztlich eine Rechtsfrage durch den medizinischen Sachverständigen beantwortet werden soll. Durch entsprechende Beschlüsse fühlen sich die medizinischen Sachverständigen dann auch dazu berufen, berufspolitische Stellungnahmen bzw. gebührenrechtliche Auffassungen zu der ihrer Ansicht nach „angemessenen“ Vergütung vorzulegen, die in der Sache keiner Partei weiterhelfen.
Umso erfreulicher ist eine aktuelle Entscheidung des Amtsgerichts Heidelberg vom 17.08.2021 (- 26 C 302/20 -), dass die Abrechnungsempfehlungen des BVDST e.V. allein aus rechtlichen Gründen abgelehnt hat. Weiter lesen
In mehreren gerichtlichen Verfahren streiten sich privatversicherte Patienten mit ihren Krankenversicherungen um die Erstattung ihrer Kosten für aufwendige radioonkologische Behandlungen, weil der PKV-Verband seinen Mitgliedsunternehmen aufgrund einer Vereinbarung mit dem Bundesverband Deutscher Strahlentherapeuten (BVDST e.V.) selbst für aufwendige intensitätsmodulierte Strahlentherapien (IMRT) lediglich den 1,3fachen Steigerungssatz der GOÄ-Ziffer 5855 erstattet.
Da von dieser Vereinbarung des PKV-Verbandes mit dem BVDST e.V. keinerlei Rechtsverbindlichkeit ausgeht, wehren sich zahlreiche Leistungserbringer, insbesondere die radioonkologischen Zentren an Krankenhäusern der Maximalversorgung gegen dieses Preisdumping des PKV-Verbandes in entsprechenden gerichtlichen Verfahren.
In einem aktuellen Verfahren vor dem Amtsgericht Bad Kreuznach (- 22 C 296/19 -)hatte das Gericht bereits sehr deutlich darauf hingewiesen, dass für die Bestimmung des zulässigen Steigerungssatzes nach § 5 GOÄ ausschließlich die Vorgaben der GOÄ anzuwenden wären und daher die Abrechnungsvorgaben des PKV-Verbandes und des BVDST e.V. schlicht keine Bedeutung haben. Vielmehr sei für eine durchschnittlich aufwendige und schwierige IMRT-Bestrahlung nach den Vorgaben der Rechtsprechung des BGH auch die Abrechnung eines 1,8fachen Steigerungssatzes begründbar, so dass die Abrechnung eines 1,5fachen Steigerungssatzes für die komplexe Bestrahlung eines Hirntumors auf keinen Fall zu beanstanden sei. Dem Urteil mit der entsprechenden Begründung war von Seiten der Leistungserbringer mit Interesse entgegengesehen worden. Weiter lesen
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