Das Sozialgericht Stuttgart hatte sich in einer aktuellen Entscheidung mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Vorbefassung des MDK bei Prüfung eines Leistungsantrags eines Versicherten, das MDK-Prüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V ersetzen kann (vgl. SG Stuttgart, Urteil vom 23.07.2019 – S 15 KR 6688/18 -).
Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse nach Einholung eines MDK-Gutachtens den Leistungsantrag eines Versicherten für eine stationär durchzuführende Behandlung im Vorfeld abgelehnt und die Kosten für die später durchgeführte stationäre Behandlung auch nicht übernommen. Ein Überprüfungsverfahren bzgl. der Krankenhausabrechnung leitete die Krankenkasse nicht ein. Weiter lesen
Einige Krankenkassen verweigern Krankenhäusern die Vergütung einer stationären Behandlung, wenn nach der Aufnahme eine zeitnahe Verlegung in ein anderes Krankenhaus erfolgt. Nach Ansicht der Krankenkassen ist dann auch bei schwerwiegenden Notfällen lediglich eine ambulante Notfallbehandlung zu vergüten, selbst wenn eine intensivmedizinische Behandlung eingeleitet worden ist.
Dieser Ansicht hat das Landessozialgericht für das Saarland in einer aktuellen Entscheidung vom 23.07.2019 (- L 2 KR 2/18 -) widersprochen. Die Entscheidung wurde durch unsere Kanzlei erstritten. Weiter lesen
Im Rahmen von Arzthaftungsprozessen stellt sich immer wieder die Frage, welche Bedeutung den Gutachten aus vorangegangenen Verfahren vor den Schlichtungstellen zu kommen kann. Gerade bei ablehenden Gutachten der Schlichtungsstelle haben Gerichte oft die Tendenz die Darlegungslast eines Behandlungsfehlers mit Blick auf das vorliegende Gutachten zu überspannen.
Eine aktuelle Entscheidung des BGH (BGH, Beschluss vom 12.03.2019 – VI ZR 278/18 –) stellt aber noch einmal klar, nach welchen Grundsätzen diese außergerichtlichen Gutachten im Arzthaftungsprozess zu würdigen sind. Der Entscheidung lag ein klagabweisendes Urteil zugrunde, welches auf Basis eines für die Patientenseite negativen Gutachtens, die Darlegung eines Behandlungsfehlers durch die Klägerseit für nicht ausreichend substantiiert hielt und daher kein gerichtliches Gutachten zur Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes eingeholt hatte. Diese Ansicht hielt der Überprüfung durch den BGH nicht stand. Weiter lesen
Das Sozialgericht für das Saarland hat in einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung klargestellt, dass auch Krankenhäuser im Rahmen der ambulanten Behandlung onkolgischer Patienten nach § 116b SGB V a.F. Anspruch auf Vergütung nach den Kostenpauschalen der sog. Onkologievereinbarung (Anlage 7 BMV-Ä) haben können (vgl. SG Saarland, Urteil vom 22.02.2019 – S 15 KR 338/15 -).
Nach der Rechtsprechung des BGH ist zru Aufklärung der medizinischen Frage, ob ein Behandlungsfehler vorliegt, dem Patienten die Möglichkeit eröffnet ein selbständiges Beweisverfahren nach §§ 485 ff. ZPO durchzuführen. Bedauerlicherweise ist in der Praxis aber immer wieder festzustellen, dass dieses Verfahren von Patientenseite zur Ausforschung des medizinischen Sachverhaltes genutzt wird, um überhaupt eine Grundlage für einen Haftungsanspruch begründen zu können.
In einem aktuellen Beschloss hat das Hanseatisches Oberlandesgericht in Bremen, aber zutreffend darauf hingewiesen, dass auch im selbständigen Beweisverfahren in Arzthaftungssachen, keine Fragen zulässig sind, die einem unzulässigen Ausforschungsbeweis gleichkommen (vgl. Beschluss vom 12.06.2019 – 5 W 6/19 –). Weiter lesen
In den Verfahren der Versicherten um die Erstattung der Kosten einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) gegen die Landeskrankenhilfe V.V.a.G (LKH) hat das Oberlandesgericht Celle seine Rechtsprechung zur Erstattung der Kosten nach den Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 in einem neuen und ausführlich begründeten Beschluss bestätigt und hat dazu entschieden, ein medizinisches Gutachten aus einem Parallelverfahren nach § 411a ZPO zu verwerten (OLG Celle, Beschluss vom 15.07.2019 – 8 U 83/19 -).
Das Oberlandesgericht Celle hatte in mehreren Berufungsverfahren bereits medizinische Gutachten zum Abrechnungsfähigkeit der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ einholen lassen (z.B. Az.: 8 U 130/16). Nach diesen überzeugenden Gutachten ist auch unter Berücksichtigung der Kosten und des Aufwandes einer intraoperativen Strahlentherapie nach der GOÄ-Ziffer 5855 die analoge Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ pro Fraktion bei einer IMRT-Bestrahlung nicht zu beanstanden. Auf Basis dieses Gutachten macht das Oberlandesgericht Celle in dem vorliegenden Beschluss einige wichtige grundsätzliche Aussagen zur Vergütung der IMRT nach § 6 Abs. 2 GOÄ, die Bedeutung für eine Vielzahl von anhängigen Verfahren haben können. Weiter lesen
Die Problematik der massenhaften Rückforderung in der Vergangenheit gezahlter Aufwandspauschalen beschäftigt nach wie vor die Gerichte, wobei die Krankenkassen die teilweise widerstreitenden Entscheidungen sicherlich bald vor den 1. Senat des BSG bringen werden. Wie der 1. Senat des BSG mit diesen Klagen aufgrund seiner vielkritisierten Rechtsprechung zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umgehen wird, bleibt abzuwarten.
Derzeit scheint sich allerdings in der überwiegenden Rechtsprechung der Sozilagerichte die Linie herauszukristallisieren, dass zumindest vor der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R – u.a.) ein Anspruch der Krankenkassen auf Rückzahlung der Aufwandspauschalen wegen angeblich durchgeführter sachlich-rechnerischer Berichtigungen vereint wird (so bereits LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 09.04.2019 – L 11 KR 1359/13 R –). Weiter lesen
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