Die Codierung von Beatmungszeiten im Rahmen einer sog. nicht-invasiven Beatmung (NIV-Beatmung) mit Phasen der Spontanatmung während der Entwöhnung des Patienten von der maschinellen Beatmung (sog. Weaning) ist immer wieder ein Streitpunkt zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen. Besonders umstritten war die Frage, unter welchen Voraussetzungen die NIV-Beatmung mit Masken-Techniken und die teilweise vorhandene Spontanatmung des Patienten zu den vergütungsrelevanten Beatmungsstunden hinzuzählen waren. Eine neue Entscheidung des BSG bringt dazu leider wenig Sinnvolles (BSG, Urteil 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –). Weiter lesen
Seit dem inhaltlich falschen und wenig überzeugend begründeten Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 04.05.2016 (- 13 S 123/15 -) haben in gerichtlichen Auseinandersetzungen mit Krankenhäuser bzgl. der Vergütung von Wahlleistungsvereinbarungen viele Krankenversicherungen die Wirksamkeit von Wahlleistungsvereinbarungen beanstandet, weil der Hinweis auf die sog. Wahlarztkette nach § 17 Abs. 3 KHEntgG sich nur auf die „Ärzte des Krankenhauses“ bezog und nicht den genauen Wortlaut des § 17 Abs. 3 KHEntgG wiedergab, der sich auf die „angestellten oder verbeamteten Ärzte“ des Krankenhauses bezieht. Mehrere Gerichte hatten in dieser Formulierung der Wahlleistungsvereinbarungen eine unzulässige Ausdehnung der Wahlarztkette auf Honorarärzte gesehen und daher unter Hinweis auf die Entscheidung des BGH vom 16.10.2014 (- III ZR 85/14 -) eine Nichtigkeit der Wahlleistungsvereinbarung nach § 134 BGB angenommen. Die beanstandete Formulierung entsprach den älteren Muster-Wahlleistungsvereinbarungen der DKG e.V.
Dieser verfehlten Rechtsprechung hat der BGH in seiner Entscheidung vom 19.04.2018 (- III ZR 255/17 -) nun deutlich widersprochen und einen Verstoß gegen § 134 BGB verneint. An dem Verfahren war unsere Kanzlei beteiligt. Weiter lesen
Die Einhaltung von Anforderungen von Komplexpauschalen nach dem OPS-Katalog ist ein verbreiteter Ansatz für Prüfungen der Krankenkassen bei der Abrechnung von stationären Behandlungen.
Insbesondere die Anforderung der Anwesenheit von qualifizierten Fachärzten in einigen OPS-Code hat immer wieder zu Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei der Vergütung von Komplexpauschalen geführt (vgl. nur BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R – und Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –). In einer Entscheidung vom 24.01.2018 (– S 40 KR 591/13 –) hatte sich das Sozialgericht Braunschweig mit der interessanten Frage auseinanderzusetzen, ob die im OPS-Code 8-980.x (intensivmedizinischer Komplexbehandlung –Basisprozedur-) genannten Mindestvoraussetzungen im Sinne von Strukturvoraussetzungen zu interpretieren seien. Weiter lesen
Die Wirkungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für den Leistungsanspruch des Versicherten bereiten in der Praxis nach wie vor Probleme.
Obwohl das Bundessozialgericht in seiner grundlegenden Entscheidung 11.07.2017 (– B 1 KR 26/16 R –) die Grundsätze des Naturalleistungs- und Kostenerstattungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V klar umrissen hat, versuchen Krankenkassen immer wieder die Wirkungen der Genehmigungsfiktion zu umgehen, wie auch eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 15.02.2018 (– L 5 KR 218/17 – nicht rechtskräftig – Revision anhängig unter dem Az. B 1 KR 9/18 R). Weiter lesen
Die Haftungsverteilung bei einer belegärztlichen Behandlung beruht prinzipiell auf einem sog. gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag, so dass eine Haftung des Krankenhauses für Behandlungsfehlers eines Belegarztes nicht in Betracht kommt (zu den einzelnen Typen des Krankenhausaufnahmevertrages vgl. BGH, Urteil vom 14.01.2016 – III ZR 107/15 –).
Bedauerlicherweise nehmen die Rechtstreitigkeiten um die Erstattung der Kosten der sog. intensitätsmodulierten Strahlentherapien (IMRT) mit der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. kein Ende.
Obwohl mittlerweile durchaus überzeugende Urteile vorliegen, welche die Abrechnung der Bestrahlungsbehandlungen nach der GOÄ-Ziffer 5855 A gem. § 6 Abs. 2 GOÄ bestätigen, verfolgt die Landeskrankenhilfe V.V.a.G. ihre Politik zur nur anteiligen Erstattung der Behandlungskosten weiter, was gerade hinsichtlich des Bestreitens der Indikation der sog. IMRT-Bestrahlungen bei Prostatakarzinomen für die betroffenen Versicherten zu erheblichen Problemen führen kann. Weiter lesen
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