Die Abrechnung von radioonkologischen Behandlungen gegenüber Privatpatienten nach den Vorschritten der GOÄ bereitet in der Praxis immer noch erhebliche Probleme.
Auch wenn eine Vielzahl von gerichtlichen Entscheidungen die Bindungswirkung der aktuellen Abrechnungsempfehlungen des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten e.V. zu einem begrenzten Steigerungssatz von 1,3 nach § 5 GOÄ mittlerweile verneint haben und auch deutlich höhere Steigerungssätzen bestätigt haben, kürzen die privaten Krankenversicherungen nach wie vor die Erstattungen an ihre Versicherten. Dies geschieht offenbar mit dem Kalkül, dass die oft schwerstkranken Versicherten diese Leistungen nicht einklagen oder die Leistungserbringer auf die Beitreibung der offenen Forderungen gegenüber den Patienten mit Rücksicht auf ihre Erkrankung verzichten. Dadurch werden eine Vielzahl von Patienten bzw. deren Angehörigen in vermeidbare gerichtliche Auseinandersetzungen gezwungen.
In einiger dieser Verfahren haben die privaten Krankenversicherungen nun eingewendet, dass die Leistungserbringer mit Blick auf die bekannten Auseinandersetzungen mit den Krankenversicherungen um die Abrechnung der radioonkologischen Leistungen auch eine besondere wirtschaftliche Aufklärungspflicht nach § 630c Abs. 3 BGB treffe.
Dieser Argumentation ist allerdings das AG Bonn in einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung deutlich entgegengetreten (Urteil vom 31.08.2023 – 115 C 266/22 -). Weiter lesen
Die privaten Krankenversicherungen beanstanden nach wie vor in einer Vielzahl von Fällen, die Abrechnung von wahlärztlichen Leistungen, wenn eine Vertretung des Wahlarztes mit den Patienten vereinbart worden ist.
Hintergrund der aktuellen Diskussionen ist insbesondere die pauschale Vermutung der Kostenträger, dass durch die Vertretervereinbarungen dem Patienten letztlich eine „Behandlung nach Dienstplan“ als wahlärztliche Leistung verkauft wird, auch wenn der Patient im Vorfeld über die Vertretung nach den Vorgaben der BGH-Rechtsprechung aufgeklärt worden ist, allerdings der Grund der Verhinderung des Wahlarztes nicht angegeben wurde. Hier vertreten die Kostenträger nach wie vor die Auffassung, dass eine Vertretung nach der grundlegenden Entscheidung des BGH vom 20.12.2007 (- III ZR 344/07 -) immer eine Verhinderung des Wahlarztes im Sinne einer Abwesenheit voraussetze.
In einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung hat das Pfälzische OLG in Zweibrücken mit einem Beschluss nach § 522 Abs. 2 ZPO vom 03.07.2023 (- 5 U 34/23 -) nun allerdings klargestellt, dass für die wirksame Vereinbarung einer Stellvertretung die Angabe des Grundes und die Dauer der Verhinderung nicht notwendig sei. Weiter lesen
Nach wie vor bereitet es kommunal geführten Krankenhäusern bei der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oft Probleme, dass die zuständigen Zulassungsausschüsse auf der Abgabe einer unbeschränkten Bürgschaft nach § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V bestehen.
Eine Vielzahl von MVZ-Trägergesellschaften in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft ist es aufgrund der kommunalrechtlichen Vorgaben nämlich schlicht nicht möglich, solche eine unbeschränkte Bürgschaftserklärung abzugeben. Diese Problematik führt leider auch in der Praxis zu unterschiedlichen Spruchpraxen der Zulassungsausschüsse. Weiter lesen
In zahlreichen Abrechnungsstreitigkeiten wird bei dem Vorliegen von mehreren Diagnosen immer wieder darum gestritten, welche Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist.
Die DKR D002f gab dabei immer wieder Anlass zu Auseinandersetzungen, weil die Formulierung, welche Diagnose den stationären Aufenthalt veranlasst hat, je nach Kodierergebnis von den Krankenkassen unterschiedlich ausgelegt worden ist. Insbesondere wenn sich eine Diagnose erst im Verlauf der Behandlung ergab und zu einem deutlich höheren Ressourcenverbrauch führte, wurde oft vertreten, dass es sich dabei nicht um eine Hauptdiagnose handeln könne, weil diese bei Aufnahme ins Krankenhaus noch nicht vorgelegen habe.
Denn infolge des Schockraum-Urteils waren die Krankenkassen dazu übergegangen, alle stationären Behandlungsfälle zu kürzen, bei denen die Behandlungszeiten lediglich bis zu zwei Stunden betrugen, ohne Rücksicht auf die Gründe der kurzzeitigen Behandlung. So werden aktuell immer noch Behandlungsfälle gekürzt, bei denen der Patient trotz intensiver Behandlungen nach Aufnahme ins Krankenhaus verstirbt. Die Krankenkassen haben sich hierzu auf das formale Argument des „Schockraum“-Urteils berufen, wonach aufgrund der Kürze der Behandlungsdauer, noch keine Aufnahmeuntersuchung möglich gewesen wäre, was in vielen Fällen aufgrund der vorrangig durchzuführenden lebensrettenden Intensivbehandlung auch medizinisch korrekt war.
Das BSG hat nun in seiner aktuellen Entscheidung offenbar erkannt, dass das „Schockraum“-Urteil deutlich zu weit gefasst war und möchte den dargestellten Fehlentwicklungen entgegentreten. Weiter lesen
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