Leider sind die Gericht nach wie vor damit beschäftigt, Rechtsstreitigkeiten über die Rückforderungen von gezahlten Aufwandspauschalen zu entscheiden, auch wenn das BSG mit der Entscheidung vom 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) die wesentlichen Grundlagen zu möglichen Rückforderungen aufgrund durchgeführter Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit geklärt hat.
Eine zentrale Frage war dabei, ob die Krankenkassen soweit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V Aufrechnungsverbote enthielten, die Krankenkasse die behaupteten Rückforderungen überhaupt mit unstrittigen Krankenhausforderungen aufrechnen durften. Weiter lesen
Die Übernahme der Kosten für die Gabe sog. Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK)
bei stationären Behandlung wird von vielen Krankenkassen nach wie vor nicht anerkannt. Dies beruht maßgeblich auf einer Entscheidung des BSG vom 10.03.2015 (- B 1 KR 2/15 R -), dass von Seiten der Krankenkassen dahingehend interpretiert wird, dass dort eine abschließende Aufzählung der Indikationen der ATK-Gabe enthalten sei.
Das BSG hatte dazu angenommen, dass ATK nur dann medizinisch notwendig seien, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen wie eine Autoimmunisierung gegen HLA Klasse I Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, d.h. zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf AB0 kompatible Thrombozytenkonzentrate nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss vorlägen.
Gerade bei einer Liposuktion ist die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung oft problematisch. Dabei wird von Seiten der privaten Krankenversicherung oft eingewendet, dass noch andere Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung stehen und die Durchführung einer operativen Maßnahmen daher nicht indiziert sei.
Das OLG Braunschweig hat zur Kostenerstattung der Liposuktion in einer Entscheidung vom 16.09.2020 (– 11 U 122/18 –) allerdings klargestellt, dass von der medizinischen Notwendigkeit bei einer Liposuktion auszugehen ist, wenn sie eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode darstellt, die geeignet ist, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Ein Stufenverhältnis dahingehend, dass eine Liposuktion erst dann zur Anwendung kommen kann, wenn sich eine andere Behandlungsmethode als nicht erfolgversprechend erwiesen hat, besteht dagegen nach Ansicht der Richter nicht. Weiter lesen
Die Aufklärung und Einwilligung von Minderjährigen in ärztliche Behandlung stellt Ärzte oft vor erhebliche Probleme, insbesondere wenn es sich um ältere Minderjährige handelt, die sich einem folgenreichen Eingriff unterziehen müssen.
Rechtlich anerkennt ist nämlich, dass die Befugnis zur Einwilligung in die ärztliche Behandlung nicht von der Geschäftsfähigkeit nach den §§ 104 ff. BGB abhängt, sondern von der individuell zu beurteilenden Einwilligungsfähigkeit. Der BGH hatte hierzu bereits in der Entscheidung vom 10.10.2006 (- VI ZR 74/05 -) klargestellt, dass einem minderjährigen Patienten bei einem nur relativ indizierten Eingriff mit der Möglichkeit erheblicher Folgen für die künftige Lebensgestaltung zumindest ein Veto-Recht gegen die Fremdbestimmung durch die gesetzlichen Vertreter zusteht, wenn sie über eine ausreichende Urteilfähigkeit verfügen.
Nach wie vor sind die Sozialgerichte mit massenhaft Klagen von Krankenkassen auf Rückzahlung von Vergütungen aufgrund der Rechtsprechung des BSG beschäftigt, welche von der jahrelangen Erstattungspraxis der Krankenkassen abweicht. Gerade die Urteile des BSG zu den Anforderungen der Kodierung von neurologischen oder geriatrischen Komplexpauschalen führt zu Wellen von gerichtlichen Inanspruchnahmen der Krankenhäuser durch die Krankenkassen, obwohl vielleicht die Treuwidrigkeit dieses Verhaltens der Krankenkasse beanstandet worden ist.
Eine aktuelle Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg vom 26.08.2020 (– L 9 KR 462/17 –) kann einen Hoffnungsschimmer für die betroffenen Krankenhäuser in diesen Massenverfahren bedeuten. Denn das LSG geht davon aus, dass einem Erstattungsanspruch einer Krankenkasse der Einwand unzulässiger Rechtsausübung nach § 242 BGB (Treuwidrigkeit) entgegenstehen kann, wenn die Vergütung langjähriger Verwaltungspraxis entsprach und erst auf der Grundlage einer Entscheidung des BSG zu Kodierungsfragen rückwirkend für Zeiten vor der Entscheidung Erstattungsansprüche begründet werden. Weiter lesen
Die Privatabrechnung neuer Operationsverfahren auf Basis der veralteten GOÄ macht derzeit auch die Abrechnung moderner Operationen mittels des sog. Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen problematisch.
Das OLG Düsseldorf hat ins einer Entscheidung vom 28.08.2020 ( – 4 U 162/18 -) die in der Praxis übliche Analogabrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A für den Einsatz des Femtosekundenlasers verneint und dabei insbesondere auf die fehlende gebührenrechtliche Selbständigkeit der Leistung nach § 4 Abs. 2a GOÄ hingewiesen. Weiter lesen
Die Befangenheit ärztlicher Sachverständiger bei der Aufklärung des medizinischen Sachverhalts in Abrechnungsstreitigkeiten bleibt ein heikles Thema. Gerade in Spezialmaterien, in denen es nur wenige Experten gibt, wird von Seiten der privaten Krankenversicherungen immer wieder eingewendet, dass die aktiven Ärzte nicht neutrale Sachverständige sein könnten, weil sie selbst nach den Vorschriften der GOÄ abrechnen. Im Bereich Strahlentherapie hat dies etwa dazu geführt, dass alle in Deutschland tätigen Fachärzte wegen der Besorgnis der Befangenheit abgelehnt wurden und die Gerichte teilweise Gutachter aus Österreich beauftragten. Die Wahl der gerichtlichen Gutachter in gebührenrechtlichen Streitigkeiten bleibt ein erhebliches Problem. Weiter lesen
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