Streitgegenständlich war die Implantation eines bioresorbierbaren Stents im Jahr 2014. Das Gericht lehnte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab, weil im Jahr 2014 noch nicht davon ausgegangen werden konnte, dass es sich bei der Implantation der Stents um eine dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspreche. Weiter lesen
Die Fallzusammenführung aus wirtschaftlichen Gründen führt nach wie vor zu massenhaft Beanstandungen von Abrechnungen der Krankenhäuser durch die Krankenkassen. Dies betrifft auch noch Fälle, die nach dem 01.01.2019 liegen und daher eigentlich von § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG erfasst werden, der eine Fallzusammenführung auf Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes untersagt. Die Krankenkassen verweisen teilweise darauf, dass diese Norm nicht das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V suspendiere.
Die Sozialgerichte beschäftigt leider immer noch die Frage, in welchen Umfang Einwendungen von Krankenkassen gegen Abrechnungen der Krankenhäuser zu prüfen sind, die aufgrund von BSG-Entscheidungen lange nach Beendigung des Abrechnungsvorgang der stationären Behandlungen und dem Ablauf der Prüffrist nach dem damaligen § 275 Abs. 1c SGB V erhoben worden sind. Die damit bezweckte Nachholung einer Einzelfallprüfung ist eigentlich kaum begründbar,
Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einer aktuellen Entscheidung vom 12.05.2021 (- L 9 KR 190/18 -) dazu noch einmal auf den begrenzten Aufklärungsbedarf der Gericht hingewiesen, auch wenn die Einwendungen der Krankenkassen sich auf eine sachlich-rechnerische Berichtigung bezogen haben. Auch diese Entscheidung verneint die Notwendigkeit und Möglichkeit einer Nachholung einer umfassenden Einzelfallprüfung im gerichtlichen Verfahren ohne vorheriges Prüfverfahren durch den MDK. Weiter lesen
Die im Bereich der der ambulanten Behandlung gesetzlich versicherter Patienten längst aufgegebene und völlig veraltete Definition des Zielvolumens Körpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann, wir dagegen im OPS-Kode 8-52 nach wie vor festgehalten und wird durch die zitierte Entscheidung bestätigt. Weiter lesen
Das BSG hatte in einem von uns betreuten Verfahren über eine Entscheidung des LSG Saarland zu entscheiden. Streitgegenständlich war die Behandlung einer Patientin, die aufgrund einer Notfallbehandlung in einem speziell dafür vorgesehenen Schockraum intubiert und beatmet wurde. Aufgrund der CT-Aufnahmen wurde die Patientin nach ca. einer Stunde in ein anderes Krankenhaus zur neurochirurgischen Versorgung verlegt. Das LSG Saarland hat die Abrechnung der Behandlung als stationäre Behandlung bestätigt. Das BSG hat mit der Entscheidung vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) dagegen die Auffassung vertreten, dass sich lediglich um eine ambulante Notfallbehandlung handele und die damit Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen sei. Weiter lesen
Die Auseinandersetzungen um die Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) dauern an, wobei der Fokus der privaten Krankenversicherungen nun auf die Durchsetzung eines rechtswidrigen Pauschalpreises liegt, den der PKV-Verband mit dem Berufsverband der Deutschen Strahlentherapeuten e.V. (BVDST) im Jahr 2020 vereinbart hat. Danach sollen alle IMRT-Bestrahlungen mit einem einheitlichen Steigerungssatz von 1,3 abgerechnet werden, unabhängig von den Bedingungen des einzelnen Behandlungsfalles, was einen klaren Verstoß gegen die Vorgaben des § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ darstellt.
Dazu sind zahlreiche gerichtliche Verfahren anhängig, weil sich viele Strahlentherapeuten gerade für komplexe Bestrahlungsfälle gegen diese Absenkung des vom Verordnungsgeber vorgegebenen Gebührenrahmens wehren. Weiter lesen
Die Abrechnung und Rechnungsprüfung bei einer Komplexbehandlung ist nach wie vor eines der großen Konfliktfelder zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, auf welchen insbesondere die Krankenhäuser durch die Rechtsprechung in den vergangenen Jahren manche bittere Niederlage erleiden mussten.
Streitgegenständlich war die Kodierung einer aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-98f für einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2017 in einem Krankenhaus, dass die 24-stündige Verfügbarkeit der radiologischen Diagnostik mit einer kooperierenden radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft sicherstellte. Weiter lesen
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