Der BGH hat in zwei Entscheidungen vom 14.10.2021 (- III ZR 350/20 – und – III ZR 353/20 -) die analoge Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 für Kataraktoperationen unter Einsatz des sog. Femtosekundenlaser nach § 6 Abs. 2 GOÄ verneint und die Auffassung vertreten, dass für die technisch aufwendige Operation allein die GOÄ-Ziffer 1345 mit dem Zuschlag der GOÄ-Ziffer 441 abrechnungsfähig sind. Weiter lesen
Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 11.11.2021 (- B 1 KR 36/20 -) das im hamburgischen Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 SGB V enthaltene Aufrechnungsverbot als nichtig angesehen, weil es gegen die höherrangige PrüfvV aus dem Jahr 2014 verstößt, welches die Aufrechnung der Krankenkasse mit unstrittigen Forderungen nach Abschluss des Prüfverfahrens erlaubte. Weiter lesen
Auch in weiteren Entscheidungen haben die Gerichte die Anwendung der zwischen dem Bundesverband der Deutschen Strahlentherapeuten e.V. (BVDST) und dem PKV-Verband vereinbarten Abrechnungsempfehlungen für die Anwendung der Ermessenskontrolle nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ abgelehnt.
So hat im von unserer Kanzlei erstrittenen Urteil vom 29.10.2021 (- 5 C 88/20 -) auch das AG Mosbach festgestellt, dass die Abrechnung eines 1,5fachen Steigerungssatzes für eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie in der Form einer sog. VMAT (Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy) nicht zu beanstanden ist, auch wenn diese von den berufsständischen Abrechnungsempfehlungen abweicht. Weiter lesen
Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 16.08.2021 (- B 1 KR 11/21 R -) bestätigt, dass für die Einhaltung des Strukturmerkmal des OPS-Kode 8-98f aus dem Jahr 2016 der Vorhaltung einer Blutbank keine weitere transfusionsmedizinische Expertise erforderlich ist, sondern das Vorhandensein eines Blutdepots ausreicht. Weiter lesen
Ab dem 01.01.2022 wird es eine neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) geben.
Auch diese beruht nicht auf einem Konsens der Vertragsparteien, sondern auf einer Entscheidung der zuständigen Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG vom 22.06.2021.
Die Entscheidung versucht die Änderungen des MDK-Reformgesetzes insbesondere mit Blick auf die Durchführung des einzelfallbezogenen Erörterungsverfahrens erforderlich geworden sind. Mit der neuen PrüfvV soll daher nun auch das Verfahren nach § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG geregelt werden. Zur neuen PrüfvV sollen noch gemeinsame Umsetzungshinweise verabschiedet werden, welche die Anwendung in der Praxis vereinfachen soll. Ob dadurch mehr Klarheit hergestellt werden kann, bleibt abzuwarten. Die wesentlichen Grundsätze der neuen PrüfvV sollen nachfolgend im Überblick dargestellt werden. Weiter lesen
Mittlerweile liegt die Entscheidung des BSG vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) für Notfallbehandlung im Krankenhaus auch im Volltext vor. Leider hinterlässt sie aber wieder einmal mehr Fragen als Antworten.
Das BSG ist in der Entscheidung bemüht, die bisher entwickelte Systematik zur Abgrenzung stationärer und ambulanter Behandlung beizubehalten, auch wenn dies gerade mit Blick auf den zu entscheidenden Sachverhalt eines schwerverletzten Traumapatienten in einem Schockraum einigen argumentativen Aufwand erfordert. Weiter lesen
Auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung macht die Abrechnung der Sachkostenpauschalen nach der GOP-Nr. 40840 EBM-Ä in der alten Fassung des EBM-Ä für radioonkologischen Behandlungen noch Probleme.
Gerade bei fraktionierten radioonkologischen Behandlungen sind quartalsüberschreitende Behandlungen keine Seltenheit, so dass entsprechend der Systematik des EBM-Ä die entsprechenden Sachkostenpauschalen auch quartalsweise abgerechnet werden. Weiter lesen