Vor der Neufassung der strahlentherapeutischen Gebührenordnungspositionen im EBM-Ä im Jahr 2021 beanstandeten die Krankenkassen im Rahmen der ASV-Versorgung nach § 116b SGB V regelmäßig die mehrfache Abrechnung der GOP-Nr. 25321, 25322 und 25323 EBM-Ä aF pro Fraktion wenn neben dem eigentlichen Zielvolumen eine sog. integrierter Boost bestrahlt worden ist. Eine zeitlich getrennte Boostbestrahlung (sog, sequentieller Boost) wäre dagegen gesondert vergütet werden, allerdings war weder aus strahlenbiologischen Gründen noch mit Blick auf den zusätzlichen zeitlichen Aufwand eine solche Behandlung für die primär betroffenen Brustkrebspatientinnen wünschenswert. Die zusätzliche Abrechnung des integrieren Boost war dabei in der vertragsärztlichen Versorgung von den gesetzlichen Krankenkassen kaum beanstandet worden.
Die Problematik ist durch Neufassung der strahlentherapeutischen GOP-Nrn. des EBM-Ä zwar erledigt, allerdings sind noch zahlreiche Regressfälle bzw. Leistungskürzungen nach der alten Rechtslage zu entscheiden. Bedauerlicherweise hat das LSG Hessen in einer Entscheidung vom 07.11.2024 (- L 8 KR 53/21 -) den Leistungserbringer trotz der eindeutigen medizinischen Sachlage die Mehrfachberechnung der GOP-Nrn. verweigert. Weiter lesen
Aktuell sind mehrere Verfahren anhängig, in denen Leistungserbringer nicht-ärztlicher Dialyseleistungen sich gegen die Erhebung von Verwaltungskosten durch die jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) wehren. Anstoß der Auseinandersetzungen ist, dass die KV von den gemeinnützigen Organisationen in diesem Bereich Verwaltungskosten von 0,2 % des Honorars erhebt, währen nicht-gemeinnützige Leistungserbringer oft Verwaltungskosten von über 2 % zahlen.
Diese Praxis der KV hatte bereits das SG Saarland in einer Entscheidung vom 07.12.2022 (- S 2 KA 47/19 -) beanstandet. Auch in einer neuen Entscheidung des SG Stuttgart vom 19.12.2024 (- S 5 KA 4566/20 -) wird die derzeitige Praxis der KV als rechtswidrig beurteilt.
Im Rahmen der ASV-Versorgung nach § 116b SGB V haben die Krankenkassen die Ansprüche der Krankenhäuser auf die Zahlung der Pauschalen nach der Onkologievereinbarung in der Anlage 7 zum BMV-Ä, die in § 1 Abs. 1 nach wie vor einen Ausschluss der zugelassenen Krankenhäuser enthält und auch nicht auf die Leistungen nach § 116b SGB V anzuwenden ist.
Die Situation ist insbesondere für ermächtigte Krankenhausärzte nach § 116 SGB V immer wieder prekär. In der Vergangenheit haben die Krankenkasse reihenweise Verordnungen der ermächtigten Ärzte geprüft und teilweise mehrere hunderttausende Euro regressiert, wenn die Verordnungen nicht vom ermächtigten Arzt persönlich unterzeichnet oder während stationärer Behandlungen verordnet worden sind. Die gegen die Feststellung entsprechender Schäden eingelegten Rechtsmittel bleiben regelmäßig ohne Erfolg. In einer bemerkenswerten Entscheidung des Sozialgerichts Mainz vom 07.12.2022 (- S 3 KA 14/19 -) hat das Gericht aber einen solchen Regressbescheid wegen Verstoßes gegen die Gebote von Treu und Glauben aufgehoben. Weiter lesen
Mittlerweile scheint die freiberufliche Tätigkeit von Honorarärzten und -pflegekräften in Einrichtungen des Gesundheitsversorgung der Vergangenheit anzugehören. Nach der Entscheidung des BSG vom 04.06.2019 (- B 12 R 11/18 R-) scheint sich auch bei anderen Gerichten durchzusetzen, dass eine freiberufliche Vertretung von Ärzten nicht mehr gibt.
Die Frage der freiberuflichen oder sozialversicherungspflichtigen Nebentätigkeit von Ärzten in Praxen und Krankenhäusern bleibt problematisch.
Das BSG hatte sich in einer aktuellen Entscheidung vom 29.10.2021 (- B 12 R 1/21 R -) mit der Frage zu beschäftigen, ob es sich bei der Nebentätigkeit einer Krankenhausärztin, die Krankheits- und Urlaubsvertretungen in einer Berufsausübungsgemeinschaft übernahm, um eine sozialversicherungsrechtliche Arbeitnehmertätigkeit handele.
Die Vorinstanz hatte noch eine selbständige Tätigkeit der Vertretungsärztin angenommen und dabei insbesondere darauf abgestellt, dass diese nur in Vertretung eines abwesenden Gesellschafters der Berufsausübungsgemeinschaft tätig geworden ist (SG Frankfurt, Urteil vom 02.11.2020 – S 20 R 97/16 –). Weiter lesen
Auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung macht die Abrechnung der Sachkostenpauschalen nach der GOP-Nr. 40840 EBM-Ä in der alten Fassung des EBM-Ä für radioonkologischen Behandlungen noch Probleme.
Gerade bei fraktionierten radioonkologischen Behandlungen sind quartalsüberschreitende Behandlungen keine Seltenheit, so dass entsprechend der Systematik des EBM-Ä die entsprechenden Sachkostenpauschalen auch quartalsweise abgerechnet werden. Weiter lesen
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