Das BSG hat in einer Entscheidung vom 07.03.2023 (- B 1 KR 11/22 R -) seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, wonach der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V entfällt, wenn die Prüfung durch ein Verhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Die Entscheidung liegt derzeit nur als Teminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG scheint prinzipiell der Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen zu einem möglichen Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen das Krankenhaus bei einer nicht begründeten Verlegung zu folgen (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19.01.2022 – L 10 KR 142/20 –). Dies ergibt sich zumindest aus dem bekannten Inhalt der Entscheidung des BSG vom 07.03.2023 (- B 1 KR 4/22 R -), von der allerdings derzeit nur der Terminsbericht bekannt ist.
Das BSG nahm zwar an, dass dem Krankenhaus der streitige Vergütungsanspruch für die durchgeführte Behandlung der Versicherten zustand und dies nicht davon abhängt, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig war.
In Betracht kommt aber nach dem BSG ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Abs. 1 BGB wegen einer Verletzung der sich aus § 12 Abs. 1 und § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHG ergebenden Pflichten des Krankenhauses. Weiter lesen
Auch aktuell wird noch über die Verjährung des Anspruches der Krankenhäuser auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gestritten. Einige Gerichte habe dazu die Auffassung vertreten, dass für diesen Anspruch die kurze dreijährige Verjährungsfrist des § 195 BGB auch für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gelte (vgl. dazu SG Speyer, Urteil vom 10.06.2021 – S 17 KR 507/20 -).
Diesen Ansichten ist aber das LSG Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 07.12.2022 (– L 10 KR 102/22 KH –) entgegengetreten und hat für die Ansprüche der Krankenhäuser auf die vierjährige Verjährungsfrist nach § 45 Abs. 1 SGB I abgestellt. Weiter lesen
Die Frage der Präklusion nach § 7 PrüfvV in den Jahren 2014 und 2016 beschäftigt leider nach wie vor die Sozialgerichte in zahlreichen Verfahren.
Das BSG hatte in einer Reihe von Entscheidungen vom 18.05.2021 (- B 1 KR 32/20 und B 1 KR 24/20 -) zunächst festgestellt, dass die Regelung zur Verfristung der durch den MD angeforderten Unterlagen nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist enthalten, sondern eine materielle Präklusion begründet, so dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann. Die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei der Urteilsfindung nicht berücksichtigen, wobei sich die Präklusionswirkung nur auf die vom MD konkret angeforderten Unterlagen bezieht.
In einer weiteren Entscheidung vom 10.11.2021 hatte das BSG aber zu § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 klargestellt, dass diese zwar auch nur eine materielle Präklusion begründet, sich diese Präklusionswirkung aber auch auf Unterlagen beziehen kann, welche der MD nicht konkret angefordert hat. Danach trifft das Krankenhaus zwar grundsätzlich keine von der Anforderung des MD unabhängige Obliegenheit zur Übersendung von Unterlagen. Es „kann“ aber nach dem BSG akzessorisch zu den Unterlagenanforderungen des MD nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2016 die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen „ergänzen“. Aus diesem Satz und dem weiteren Satz 5 des § 7 Abs 2 PrüfvV 2016 folgt nach dem BSG die Obliegenheit des Krankenhauses, zusätzlich zu den vom MD ihrer Art nach konkret bezeichnet angeforderten Unterlagen weitere Unterlagen zu übersenden, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R –). Weiter lesen
Gerade in gerichtlichen Verfahren um strittige Abrechnungen ärztlicher Honorare nach der GOÄ zeigt sich leider nach wie vor eine bedenkliche Tendenz medizinischer Sachverständige den eigentlich Streitstoff zu ignorieren und oft die gesamte Abrechnung einer Überprüfung zu unterziehen, auch wenn nur wenige GOÄ-Ziffern zwischen den Parteien umstritten sind. Diese Tendenz wird leider oft durch die Gerichte unterstützt, die völlig grenzenlose Beweisbeschlüsse ohne konkreten Beweisfragen erlassen und damit letztlich die Entscheidung des Rechtsstreits vollständig auf den medizinischen Sachverständigen delegieren.
Die Überschreitung des Beweisbeschluss birgt aber auch für den medizinischen Sachverständigen die Problematik, dass damit regelmäßig Diskussionen um die mögliche Befangenheit des Sachverständigen ausgelöst werden, die ggf. auch zu einem vollständigen Verlust des Honoraranspruches des gerichtlichen Sachverständigen führen können (vgl. § 8a JVEG). Weiter lesen
Wir hatten bereits über die Praxis einiger privater Krankenversicherungen berichtet, Stellvertretervereinbarungen im Rahmen von wahlärztlichen Leistungen nicht anzuerkennen, wenn in diesen nicht auch der Grund für die Verhinderung des Wahlarztes angegeben ist.
Eine aktuelle Entscheidung des LG Heidelbergs vom 30.11.2022 (- 4 S 3/22 -) hat die Rechtsauffassung der Krankenhäuser zu dieser Frage noch einmal gestärkt und klargestellt, dass zumindest im Fall einer unaufschiebbaren Maßnahmen, der Grund für die Verhinderung des zuständigen Wahlarztes für die Entscheidung des Patienten nicht relevant ist. Weiter lesen