In dem entschiedenen Fall hatte die beklagte Krankenkasse es versäumt nach einer Beanstandung einer Rechnung und nachfolgenden Auseinandersetzung mit dem klagenden Krankenhaus, den MD mit einer Prüfung des Behandlungsfalls zu beauftragen.
Im Verfahren bestritt die beklagte Krankenkasse aber auf Basis der vorhandenen Daten die stationäre Behandlungsnotwendigkeit. Das Krankenhaus weigerte sich unter Hinweis auf die Ausschlussfrist nach § 275 Abs. 1c SGB V aF (vgl. jetzt § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V) die Behandlungsunterlagen im Prozess vorzulegen, so dass eine Überprüfung der Beanstandungen der Krankenkasse nicht durchgeführt werden könnte.
Statt aufgrund des Fristversäumnisses zur Beauftragung des MD einen umfassenden Einwendungsausschluss der Krankenkasse anzunehmen, äußerte sich das Gericht mit einer interessanten Begründung zur Beweislastverteilung in diesen Fällen. Weiter lesen
Ein nach wie vor ungelöstes Problem ist die Frage, wer die Notfallbehandlungen im Krankenhaus zu vergüten hat, wenn der Patient im direkten Anschluss an die Notfallbehandlung im gleichen Krankenhaus oder in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen worden ist. Insbesondere die Frage, ob eine intensivmedizinische Notfallversorgung in gesonderten Schockräumen des Krankenhauses noch eine ambulante Notfallbehandlung darstellt, hat das BSG demnächst zu entscheiden (vgl. etwa – B 1 KR 11/20 R -).
Ein anderes Problem ist, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Basis der sachlich-rechnerischen Berichtigung nach § 106d SGB V entsprechende Notfallbehandlungen aus der ambulanten Vergütung streichen, wenn zeitnah im Anschluss eine stationäre Behandlung erfolgte und damit nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen eine einheitliche stationäre Behandlung vorläge, die mit den Krankenkassen direkt abzurechnen sei.
Gerade bei der simultan integrierten Boost-Bestrahlung (Bestrahlung des Tumorbettes – sog. SIB) im Rahmen der radioonkologischen Bestrahlung stellte sich unter gebührenrechtlichen Aspekten die Frage, ob die Boost-Bestrahlung als eigenes Zielvolumen abgerechnet werden könnte.
Dies lag letztlich nahe, weil die selbständige Abrechenbarkeit der Boost-Bestrahlung im Anschluss an die eigentliche Tumorbestrahlung (sog. sequentielle Boost-Bestrahlung) auch von Seiten der Kostenträger nie bestritten worden ist. Nachdem aber aus strahlenbiologischen Gründen die Boost-Bestrahlung in die Tumorbestrahlung integriert worden ist, wurde von Seiten der Kostenträger unter Hinweis auf die Definition des Begriff des Zielvolumens in den OPS-Kodes 8-52 sowie in Ziff. 4 der Präambel 25.1 EBM-Ä eine selbständig abrechenbare Boost-Bestrahlung verneint. Weiter lesen
Auch am Ende dieses Jahres wollen wir uns für viele Anregungen und Kommentare bedanken, die uns zu unseren Artikeln erreicht haben. Wir werden uns auch zukünftig bemühen, Sie über aktuelle Entwicklungen im Bereich des Medizinrechts zu informieren.
Es liegt ein turbulentes Jahr 2020 hinter uns, gerade für alle die im Gesundheitsbereich arbeiten. Auch wenn die Zeit des „Helden-Beklatschen“ aus welchen Gründen auch immer vorbei zu sein scheint, sind wir nach wie vor allen Akteuren im Gesundheitswesen für Ihren Einsatz im Kampf gegen die Corona-Pandemie dankbar.
Bleiben Sie gesund und wir hoffen gemeinsam auf ein gesundes und glückliches 2021!
Nach dem zum Ende dieses Jahres Überraschungen des Gesetzgebers im Krankenhausrecht ausgeblieben sind, beschäftigen die Gerichte noch die Auswirkungen der letzten Neuregelungen. So hatte die überraschende Aufnahme einer Ausschlussfrist für Rückforderungen der Krankenkassen in § 325 SGB V aF (jetzt § 412 SGB V) durch das Pflegepersonalstärkungsgesetz zur Vermeidung einer Klagewelle aufgrund des neuen Verjährungsrechts genau zu einer solchen Klagewelle geführt. Einige Krankenkassen haben sich aber auf eine Aufrechnung der behaupteten Erstattungsansprüche beschränkt, so dass die Frage zu klären war, ob dies zur Wahrung der Ausschlussfrist ausreiche bzw. ob auch eine spätere Aufrechnung bis zum 01.01.2019 noch möglich wäre. Weiter lesen
Das BSG bestätigte mit seiner Entscheidung vom 17.12.2020 (- B 1 KR 21/20 -) seine Auffassung, wonach die Kodierung des OPS-Kode 8-550 für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ein Mindestalter des Patienten von 60 Jahren voraussetzt.
Dies war bereits Gegenstand der kritisierten Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (- B 1 KR 21/14 R -), welches allerdings auch für zahlreiche Kritik gesorgt hatte. So hatte auch das LSG Hamburg in seiner Entscheidung vom 28.05.2020 (- L 1 KR 25/18 -) dem BSG widersprochen und darauf hingewiesen, dass der OPS-Kode 8-550 kein Mindestalter voraussetze. Die vom LSG Hamburg zugelassene Revision führte nun zur Aufhebung der Entscheidung. Weiter lesen
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