Auch aktuell wird noch über die Verjährung des Anspruches der Krankenhäuser auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gestritten. Einige Gerichte habe dazu die Auffassung vertreten, dass für diesen Anspruch die kurze dreijährige Verjährungsfrist des § 195 BGB auch für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gelte (vgl. dazu SG Speyer, Urteil vom 10.06.2021 – S 17 KR 507/20 -).
Die Frage der Präklusion nach § 7 PrüfvV in den Jahren 2014 und 2016 beschäftigt leider nach wie vor die Sozialgerichte in zahlreichen Verfahren.
Das BSG hatte in einer Reihe von Entscheidungen vom 18.05.2021 (- B 1 KR 32/20 und B 1 KR 24/20 -) zunächst festgestellt, dass die Regelung zur Verfristung der durch den MD angeforderten Unterlagen nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist enthalten, sondern eine materielle Präklusion begründet, so dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann. Die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei der Urteilsfindung nicht berücksichtigen, wobei sich die Präklusionswirkung nur auf die vom MD konkret angeforderten Unterlagen bezieht.
In einer weiteren Entscheidung vom 10.11.2021 hatte das BSG aber zu § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 klargestellt, dass diese zwar auch nur eine materielle Präklusion begründet, sich diese Präklusionswirkung aber auch auf Unterlagen beziehen kann, welche der MD nicht konkret angefordert hat. Danach trifft das Krankenhaus zwar grundsätzlich keine von der Anforderung des MD unabhängige Obliegenheit zur Übersendung von Unterlagen. Es „kann“ aber nach dem BSG akzessorisch zu den Unterlagenanforderungen des MD nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2016 die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen „ergänzen“. Aus diesem Satz und dem weiteren Satz 5 des § 7 Abs 2 PrüfvV 2016 folgt nach dem BSG die Obliegenheit des Krankenhauses, zusätzlich zu den vom MD ihrer Art nach konkret bezeichnet angeforderten Unterlagen weitere Unterlagen zu übersenden, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R –). Weiter lesen
Gerade in gerichtlichen Verfahren um strittige Abrechnungen ärztlicher Honorare nach der GOÄ zeigt sich leider nach wie vor eine bedenkliche Tendenz medizinischer Sachverständige den eigentlich Streitstoff zu ignorieren und oft die gesamte Abrechnung einer Überprüfung zu unterziehen, auch wenn nur wenige GOÄ-Ziffern zwischen den Parteien umstritten sind. Diese Tendenz wird leider oft durch die Gerichte unterstützt, die völlig grenzenlose Beweisbeschlüsse ohne konkreten Beweisfragen erlassen und damit letztlich die Entscheidung des Rechtsstreits vollständig auf den medizinischen Sachverständigen delegieren.
Die Überschreitung des Beweisbeschluss birgt aber auch für den medizinischen Sachverständigen die Problematik, dass damit regelmäßig Diskussionen um die mögliche Befangenheit des Sachverständigen ausgelöst werden, die ggf. auch zu einem vollständigen Verlust des Honoraranspruches des gerichtlichen Sachverständigen führen können (vgl. § 8a JVEG). Weiter lesen
Wir hatten bereits über die Praxis einiger privater Krankenversicherungen berichtet, Stellvertretervereinbarungen im Rahmen von wahlärztlichen Leistungen nicht anzuerkennen, wenn in diesen nicht auch der Grund für die Verhinderung des Wahlarztes angegeben ist.
Eine aktuelle Entscheidung des LG Heidelbergs vom 30.11.2022 (- 4 S 3/22 -) hat die Rechtsauffassung der Krankenhäuser zu dieser Frage noch einmal gestärkt und klargestellt, dass zumindest im Fall einer unaufschiebbaren Maßnahmen, der Grund für die Verhinderung des zuständigen Wahlarztes für die Entscheidung des Patienten nicht relevant ist. Weiter lesen
Immer wieder wird bzgl. der ärztlichen Aufklärung auf die notwendige Bedenkzeit des Patienten zur Wirksamkeit der erteilten Einwilligung hingewiesen. Die Hinweise auf die „zwingende“ sog. 24-Stunden-Regel vor Durchführung der Operation halten sich hartnäckig.
Derzeit sind noch zahlreiche Verfahren über die Abrechnung der sog. Intensitätsmodulierten Strahlentherapie anhängig, weil immer noch viele Krankenversicherungen die Abrechnung der Behandlungen mit der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ nur zum 1,3fachen Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ anerkennen.
Diese Abrechnungsbegrenzung beruht auf einer Abrechnungsempfehlung des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten – BVDST – e.V. in Abstimmung mit dem PKV-Verband e.V., ist aber für alle Beteiligten eine rechtlich unverbindliche Empfehlung. Dennoch wird diese Abrechnungsempfehlung seitens der privaten Krankenversicherungen als Instrument für zahlreiche Rechnungskürzungen verwendet.
Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat nun in einem Beschluss vom 02.02.2023 (- 13 U 71/22 -) nach § 522 Abs. 2 ZPO eine Berufung eines durch die Krankenversicherung vertretenen Patienten zurückgewiesen, nach dem das erstinstanzliche Urteil den Patienten zur vollständigen Zahlung der ärztlichen Rechnung verurteilt hatte (Landgericht Freiburg im Breisgau vom 23.03.2022 – 1 O 302/19 -). Weiter lesen
Leider stellt die Vergütung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-550 in Plankrankenhäusern immer noch ein Problem dar, wie eine aktuelle Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Schleswig-Holstein vom 23.01.2023 (– 5 LA 185/20 –) zeigt, in dem die Frage zu klären war, ob Plankrankenhäuser mit einem Versorgungsauftrag für Neurologie und Psychologie in Schleswig-Holstein entsprechende Leistungen erbringen dürfen, auch wenn der Krankenhausplan diese Leistungen den Fachabteilungen für Geriatrie zuweist.
Das Gericht verneinte dies zulasten des Krankenhauses. Weiter lesen
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