Die Sozialgerichte beschäftigt leider immer noch die Frage, in welchen Umfang Einwendungen von Krankenkassen gegen Abrechnungen der Krankenhäuser zu prüfen sind, die aufgrund von BSG-Entscheidungen lange nach Beendigung des Abrechnungsvorgang der stationären Behandlungen und dem Ablauf der Prüffrist nach dem damaligen § 275 Abs. 1c SGB V erhoben worden sind. Die damit bezweckte Nachholung einer Einzelfallprüfung ist eigentlich kaum begründbar,
Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einer aktuellen Entscheidung vom 12.05.2021 (- L 9 KR 190/18 -) dazu noch einmal auf den begrenzten Aufklärungsbedarf der Gericht hingewiesen, auch wenn die Einwendungen der Krankenkassen sich auf eine sachlich-rechnerische Berichtigung bezogen haben. Auch diese Entscheidung verneint die Notwendigkeit und Möglichkeit einer Nachholung einer umfassenden Einzelfallprüfung im gerichtlichen Verfahren ohne vorheriges Prüfverfahren durch den MDK. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Reihe von Entscheidungen am 18.05.2021 die Frage der Auslegung der Ausschlussfristen des § 7 PrüfvV für die Praxis geklärt, die seit Jahren zu erheblichen Auseinandersetzungen zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen geführt haben und von den Gerichten auch sehr unterschiedlich gesehen worden ist. In den Verfahren war insbesondere zu klären, ob es sich bei den Fristen des § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV überhaupt um Ausschlussfristen handelt und ob, diese von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt waren. Auch die Reichweite der Ausschlussfristen war durch das BSG zu klären. Die Entscheidungen liegen einstweilen nur als Terminsbericht vor.
Das BSG ist in den Verfahren dabei durchaus zu differenzierten Ergebnissen gekommen, welche die Position der Krankenhäuser durchaus stärken. Weiter lesen
Die Abrechnung und Rechnungsprüfung bei einer Komplexbehandlung ist nach wie vor eines der großen Konfliktfelder zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, auf welchen insbesondere die Krankenhäuser durch die Rechtsprechung in den vergangenen Jahren manche bittere Niederlage erleiden mussten.
Streitgegenständlich war die Kodierung einer aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-98f für einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2017 in einem Krankenhaus, dass die 24-stündige Verfügbarkeit der radiologischen Diagnostik mit einer kooperierenden radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft sicherstellte. Weiter lesen
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte sich im Urteil vom 30.03.2021 (–L 11 KR 2846/19–) mit der Frage auseinanderzusetzen, ob eine Krankenkasse unter Hinweis auf einen abgelehnten Leistungsantrag des Versicherten, die stationäre Behandlungsnotwendigkeit auch gegenüber dem Krankenhaus bestreiten kann, wenn die Krankenkassen kein Überprüfungsverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet hat.
Wie in anderen Verfahren war auch hier die Abrechnung einer Schlauchmagenoperation streitgegenständlich, für welche die Krankenkasse die Kostenübernahme im Vorfeld der stationären Behandlung gegenüber dem betroffenen Versicherten aufgrund der fehlenden stationären Behandlungsnotwendigkeit abgelehnt hatte.
Das LSG Baden-Württemberg nahm auch dazu an, dass die Krankenkasse mit den Einwendungen, dass die Operation und der stationäre Aufenthalt nicht erforderlich waren, ausgeschlossen sei, weil das notwendige Überprüfungsverfahren nicht eingeleitet worden ist. Weiter lesen
In der Diskussion mit Kostenträgern vor Inkrafttreten der Änderungen des MDK-Reformgesetzes war ein zentraler Streitpunt, die Fälligkeit von Krankenhausabrechnungen sowie die unbedingte Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen, wenn ein Überprüfungsverfahren eingeleitet worden ist.
Einige Krankenkassen haben auch aktuell bei Einleitung eines Überprüfungsverfahrens zunächst nur die unstrittigen Rechnungsbeträge gezahlt und im nachfolgenden gerichtlichen Verfahren eine Nachzahlung unter Vorbehalt geleistet zahlen. Dies hatten die Krankenhäuser als Anerkenntnis gewertet, die Verfahren für erledigt erklärt und beantragt, die Verfahrenskosten der Krankenkasse aufzuerlegen. Diese vertraten aber die Ansicht, dass die Zahlung unter Vorbehalt keine Erfüllungswirkung nach § 69 Abs. 1 SGB V i. V. m. § 362 BGB. Die Krankenkasse habe durch den Vorbehalt zu keinem Zeitpunkt ihre Rechtsposition und ihre Verteidigung gegen den ungerechtfertigten Vergütungsanspruch aufgegeben. Die Krankenkassen vertreten auch in diesen Verfahren die Ansicht, dass es keine unbedingte Zahlungsverpflichtung auf Krankenhausabrechnungen gibt, sondern diese unter dem Vorbehalt der späteren Überprüfung ständen.
Mittlerweile setzt sich die Auffassung durch, dass die Nachkodierung einer Krankenhausabrechnung in einem prüfverfahren nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.
Die gerichtlichen Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale kommen nicht zum Ende. Aktuell beschäftigen sich die Sozialgerichte mit der Verjährung des Anspruches auf Zahlung einer Aufwandspauschale.
In einer aktuellen Entscheidung des SG Berlin vom 10.03.2021 (– S 28 KR 1751/18 WA –) vertrat das Gericht die Auffassung, dass eine Aufwandspauschale aus einem Prüfverfahren aus dem Jahr 2012 auch im Jahr 2017 noch nicht verjährt gewesen sein soll, weil die Krankenkasse dem klagenden Krankenhaus das Ergebnis des Prüfverfahrens nicht mitgeteilt und das Prüfverfahren auch nie beendet habe. Weiter lesen
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