Das zum 01.01.2020 in Kraft tretende MDK-Reformgesetz sieht eine Reihe von Neuerungen für die Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die gesetzlichen Krankenkassen vor, die eine Vielzahl von ungeklärten Problemen mit sich bringen. Eigentlich war davon auszugehen, dass der Gesetzgeber aus dem Debakel durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz gelernt hat. Aber auch für das MDK-Reformgesetz scheint der Grundsatz zu gelten, dass ein öffentlichkeitstauglicher Aktionismus der gesetzgeberischen Sorgfalt vorgeht. Leidtragende sind neben den Krankenhäusern und Krankenkassen am Ende die versicherten Patienten, deren Interessen die Gesundheitspolitik eigentlich vorrangig verpflichtet sein sollte. Auch durch das neue Gesetz rollt bereits wieder eine Klagewelle, deren Sinn und Zweck aber zu bezweifeln ist.
Letztlich ist unerklärlich, wie der Gesetzgeber sein eigentliches Ziel, die MDK-Prüfquoten zu begrenzen, mit den nun vorgesehenen Instrumenten erreichen will. Vielmehr scheint das nun vorliegende MDK-Reformgesetz alles zu tun, um die Prüfungen für die Krankenkassen lukrativer zu machen, so dass nicht ersichtlich ist, warum der mit der Abrechnungsprüfung verbundene Aufwand geringer werden sollte. Hinzu kommt, dass durch die schlechte Qualität des Gesetzes eine Vielzahl von klärungsbedürftigen Punkten derzeit offen bzw. unklar sind. Von der Vielzahl von Unklarheiten durch das MDK-Refomgesetz sollen vorliegend nur ein paar Probleme angesprochen werden: Weiter lesen
Neben den bekannten Streitigkeiten der Abrechnung moderner Behandlungsverfahren in der Strahlentherapie nach der veralteten GOÄ, kommt es aufgrund vermehrter Beanstandungen von gesetzlichen Krankenkassen auch verstärkt zu Streitigkeiten bei der Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen im System der gesetzlichen Krankenversicherungen.
Derzeit bedrängen Krankenkassen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung mit Anträgen zur Überprüfung der Abrechnung der sog. ConeBeam-Computertomographien bei Durchführung der Strahlentherapie nach der GOP-Nr. 34360 EBM-Ä. Zusätzlich ist gerade im Bereich der Durchführung der Bestrahlungen mit einem sog. integrierten Boost bei Mammakarzinomen umstritten, ob diese Bestrahlung im Rahmen der stationären Behandlung ein zusätzliches Zielvolumen darstellt, so dass eine zusätzliche Codierung des OPS-Code 8.522.91 möglich ist, was entsprechend bei unterschiedlicher Dosisverteilungen über mehrere Körperregionen während einer durchgeführten Fraktion ohne Umlagerung des Patienten gilt. Weiter lesen
Das bereits im Vorfeld der gesetzlichen Beratungen viel diskutierte MDK-Reformgesetz soll im Verlauf der Woche im Bundestag beraten und ggf. auch verabschiedet werden. Nach dem Debakel um die Änderungen durch das Pflegepersonalstärkungsgesetz sollte mit dem Gesetz ein neuer Versuch unternommen werden, die Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen in geordnete Bahnen zu lenken.
Die nun bekannt gewordenen 57 Änderungsanträge lassen aber befürchten, dass das Gesetz eher eine neue „Prüfwut“ der gesetzlichen Krankenkassen auslösen wird und damit auch die Zahl der gerichtlichen Auseinandersetzungen eher steigen wird. Mit den nun zu diskutierenden Änderungen wird der Gesetzeszweck zumindest teilweise in sein Gegenteil verkehrt. Weiter lesen
Auch mit Blick auf die Diskussionen um das sog. MDK-Reformgesetz wird aktuell über die Frage der unbedingte Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen bei Erhalt einer Krankenhausrechnung diskutiert. Dabei wurde bereits daraufhin gewiesen, dass das im MDK-Reformgesetz enthaltene Aufrechnungsverbot der kritischen Liquiditätssituation der Krankenhäuser nicht weiterhelfen wird, wenn die Krankenkassen insgesamt dazu überzugehen, beanstandete Krankenhausabrechnungen gar nicht mehr oder nicht vollständig zu zahlen, was derzeit bereits Praxis der Allgemeinen Ortskrankenkassen sowie der Knappschaft-Bahn-See ist.
Mittlerweile werden durch die zuständigen Behörden der Länder im Rahmen der Krankenhausplanung weitreichende Vorgaben für die Qualität der Krankenhausversorgung gemacht, wozu auch strenge Anforderungen an die Versorgungsstruktur und Qualität der Krankenhäuser gehören. Weitreichende Vorgaben für die notwendige Zertifizierung von Abteilungen oder Einhaltung von anderen Qualitätsstandards und die Differenzierung in unterschiedliche Versorgungsstufen sind keine Seltenheit.
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann ein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses nur dann bestehen, wenn die Behandlung innerhalb des Versorgungsauftrags stattfindet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 KR 32/17 R –).
Das BSG hat im Urteil vom 09.04.2019 (- B 1 KR 2/18 R -) entschieden, dass die Differenzierung in Versorgungsstufen nach Art. 4 Abs. 2 Satz 2 Bayerisches Krankenhausgesetz bei Krankenhäusern der Grundversorgung neue hochkomplexe und risikoreiche Eingriffe ausschließt und ein Krankenhaus der Grundversorgung für diese Behandlungen keinen Versorgungsauftrag besitzt. Diese besondere Behandlung bleibt nach den landesrechtlichen Vorgaben der Schwerpunktversorgung vorbehalten. Weiter lesen
Einige Krankenkassen verweigern Krankenhäusern die Vergütung einer stationären Behandlung, wenn nach der Aufnahme eine zeitnahe Verlegung in ein anderes Krankenhaus erfolgt. Nach Ansicht der Krankenkassen ist dann auch bei schwerwiegenden Notfällen lediglich eine ambulante Notfallbehandlung zu vergüten, selbst wenn eine intensivmedizinische Behandlung eingeleitet worden ist.
Dieser Ansicht hat das Landessozialgericht für das Saarland in einer aktuellen Entscheidung vom 23.07.2019 (- L 2 KR 2/18 -) widersprochen. Die Entscheidung wurde durch unsere Kanzlei erstritten. Weiter lesen
Das Sozialgericht für das Saarland hat in einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung klargestellt, dass auch Krankenhäuser im Rahmen der ambulanten Behandlung onkolgischer Patienten nach § 116b SGB V a.F. Anspruch auf Vergütung nach den Kostenpauschalen der sog. Onkologievereinbarung (Anlage 7 BMV-Ä) haben können (vgl. SG Saarland, Urteil vom 22.02.2019 – S 15 KR 338/15 -).
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