Beiträge von Dr. Florian Wölk

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Arzneimittelbehandlung im off-label-use nach Genehmigungsfiktion der Krankenkasse?

Die Wirkungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für den Leistungsanspruch des Versicherten bereiten in der Praxis nach wie vor Probleme.

Obwohl das Bundessozialgericht in seiner grundlegenden Entscheidung 11.07.2017 (– B 1 KR 26/16 R –) die Grundsätze des Naturalleistungs- und Kostenerstattungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V klar umrissen hat, versuchen Krankenkassen immer wieder die Wirkungen der Genehmigungsfiktion zu umgehen, wie auch eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 15.02.2018 (– L 5 KR 218/17 – nicht rechtskräftig – Revision anhängig unter dem Az. B 1 KR 9/18 R). Weiter lesen

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Haftung des Krankenhauses für alkoholkranken Belegarzt?

Die Haftungsverteilung bei einer belegärztlichen Behandlung beruht prinzipiell auf einem sog. gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag, so dass eine Haftung des Krankenhauses für Behandlungsfehlers eines Belegarztes nicht in Betracht kommt (zu den einzelnen Typen des Krankenhausaufnahmevertrages vgl. BGH, Urteil vom 14.01.2016 – III ZR 107/15 –).

Dass diese Haftungstrennung des gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrags aber durchbrochen werden kann, zeigt eine aktuelle Entscheidung des Landgerichts Münster vom 01.03.2018 (– 111 O 25/14 –). Weiter lesen

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Abrechnung der neurologischen Komplexbehandlung bei selbstständigen Toilettengang des Patienten doch möglich

Wir berichteten bereits über die Entscheidungen des saarländischen Landessozialgerichtes zur Codierung des OPS-Code 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden), die nach Ansicht des Gerichts mit dem selbständigen Toilettengang des Patienten und der damit verbundenen Abkoppelung vom Monitoring nicht zu vereinbaren wäre (vgl. LSG Saarbrücken, Urteile vom 17.02.2016 – L 2 KR 172/14 – und vom 25.01.2017 – L 2 KR 64/14 -). Diese Entscheidungen hatten wir bereits deutlich kritisiert. Sie wird auch von anderen Gerichten nicht geteilt. Weiter lesen

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Gerichtliche Sachverständige bei der Bewertung der IMRT-Bestrahlung – gibt es überhaupt neutrale Strahlentherapeuten?

Bedauerlicherweise nehmen die Rechtstreitigkeiten um die Erstattung der Kosten der sog. intensitätsmodulierten Strahlentherapien (IMRT) mit der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. kein Ende.

Obwohl mittlerweile durchaus überzeugende Urteile vorliegen, welche die Abrechnung der Bestrahlungsbehandlungen nach der GOÄ-Ziffer 5855 A gem. § 6 Abs. 2 GOÄ bestätigen, verfolgt die Landeskrankenhilfe V.V.a.G. ihre Politik zur nur anteiligen Erstattung der Behandlungskosten weiter, was gerade hinsichtlich des Bestreitens der Indikation der sog. IMRT-Bestrahlungen bei Prostatakarzinomen für die betroffenen Versicherten zu erheblichen Problemen führen kann. Weiter lesen

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Wider dem medizinischen Fortschritt – Die Erstattung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus

In zwei Entscheidungen vom 20.02.2018 hatte das Sozialgericht Aachen (– S 13 KR 344/16 und S 13 KR 349/16 –), über die Ansprüche eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für die Behandlung eines Patienten mit einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion zu entscheiden.

Es handelte dabei um eine neue Therapiemethode, deren Nutzen wissenschaftlich umstritten ist. In einem Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) über Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem vom 07.02.2017 wird die Datenlage aus den durchgeführten Studien als insgesamt wenig aussagekräftig beurteilt. Zum Zeitpunkt der Behandlung lag aber noch keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dieser Methode gem. § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V (Ausschluss-Richtlinie) oder auch nur nach § 137c Abs. 1 S. 3 SGB V (Erprobung-Richtlinie) vor. Daher war nach Ansicht des Gerichts der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 137c Abs. 3 SGB V begründet.

Das Gericht verurteilte die beklagten Krankenkassen in beiden Verfahren zur Zahlung der Behandlungskosten. Weiter lesen

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Unzulässige Zuwendungen ab Wertgrenze von einem Euro? – Grenze gilt auch in Fachkreisen

Unentgeltliche Zuwendungen von Unternehmen an Ärzte und Apotheker werden nicht erst nach Schaffung des § 299a StGB kritisch beäugt. Nach § 7 Abs. 1 Heilmittelwerbegesetz (HWG) war die unentgeltliche Zuwendung ebenfalls unzulässig, wenn es nicht ein Ausnahmetatbestand vorlag. Nach der gesetzlichen Regelung waren immer noch geringwertige Zuwendungen erlaubt.

Wo diese Geringwertigkeitsgrenze für Zuwendungen an Ärzte und Apotheker zu sehen war, war aber nicht klar definiert. In einer aktuellen Entscheidung hat das Oberlandesgericht Stuttgart nun die Wertgrenze für eine nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 HWG zulässige Werbegabe an Angehörigen der Fachkreise bei 1,00 Euro festgelegt (vgl. OLG Stuttgart, Urteil vom 22.02.2018 – 2 U 39/17 –). Weiter lesen

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Wohin soll die Reise gehen? – Streit über Verjährung von Krankenhausansprüchen nimmt kein Ende

Nach einigen Entscheidungen des Sozialgerichts Mainz aus den letzten Jahren war kurz die Diskussion über die Anwendung der regelmäßigen dreijährigen Verjährungsfrist nach § 195 BGB auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Abrechnung stationärer Behandlungen wieder aufgeflammt.

Das Bundessozialgericht hatte in zwei Grundsatzentscheidungen dazu klargestellt, dass sich die Verjährung von Forderungen der Krankenhäuser und eventuellen Gegenforderungen der Krankenkassen nach der vierjährigen Verjährungsfrist des § 45 Abs. 1 SGB I bestimmt (BSG, Urteil vom 12.05.2005 – B 3 KR 32/04 R – und Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 11/15 R –).

Offensichtlich angestachelt durch den neuen richterlichen Ungehorsam gegenüber dem Bundessozialgericht hat das Sozialgericht Speyer in seinem Urteil vom 16.02.2018 (– S 13 KR 286/16 –) in Abweichung von der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wieder eine dreijährige Verjährungsfrist für die Gegenforderung einer Krankenkasse angenommen. Weiter lesen